Исковое заявление в суд общей юрисдикции о возмещении премии, выплаченной страховщику за дополнительное страхование в порядке распределения общей аварии

В __________________ районный суд  1

Истец: ______________________________
(наименование страховщика)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Представитель истца: ________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Ответчик: ___________________________
(наименование или Ф.И.О.
участника общей аварии)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Сумма иска: ______________ рублей  2
Госпошлина: ______________ рублей  3

Исковое заявление о возмещении премии, выплаченной страховщику за дополнительное страхование в порядке распределения общей аварии
В результате _________________, произошедш__ "___"________ ____ г. с судном ________________, были причинены убытки в виде __________________ в размере _____ (__________) рублей, что подтверждается ______________________.
Риски повреждения (или: гибели) судна и находящегося на нем груза были дополнительно застрахованы истцом по договору страхования N ___ от "___"_________ ____ г.
Размер выплаченной истцу за дополнительное страхование премии составляет _____ (__________) рублей, что подтверждается ______________________.
В соответствии со ст. 140 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ общей аварией признаются убытки, понесенные вследствие намеренно и разумно произведенных чрезвычайных расходов или пожертвований в целях сохранения от общей опасности судна, груза и провозной платы.
Общая авария распределяется между судном, грузом и провозной платой соразмерно их контрибуционной стоимости во время и в месте окончания общего предприятия.
Премии, выплаченные страховщику за дополнительное страхование, в соответствии с абз. 7 ст. 146 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ, отнесены к общей аварии.
Требование  истца  от "___"________ ____ г. N ___ о возмещении расходов
на  премию, выплаченную страховщику за дополнительное страхование в порядке
распределения  общей  аварии,  в  размере  ______  (___________)  рублей  в
следующем порядке _________________________________ ответчик добровольно не
удовлетворил, сославшись на ________________________________ (или: осталось
(мотивы отказа)
без ответа), что подтверждается _________________________________.
В соответствии с вышеизложенным и руководствуясь п. 1 ст. 140, абз. 7 ст. 146 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ, ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

обязать ответчика возместить расходы на премию, выплаченную истцу за дополнительное страхование в порядке распределения общей аварии, в размере ______ (__________) рублей.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие причинение убытков истцу.
2. Копия договора страхования от "___"________ ____ г. N ___.
3. Документы, подтверждающие выплату премии за дополнительное страхование.
4. Документы, подтверждающие расходы на ремонт повреждений судна, на которое осуществлялась погрузка груза.
5. Документы, подтверждающие потери, связанные с выводом судна, на которое осуществлялась погрузка груза, из эксплуатации.
6. Копия требования истца от "___"________ ____ г. N ___.
7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику и третьему лицу.
9. Расчет суммы иска.
10. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
11. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
12. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (пп. 5 п. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса РФ), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса РФ).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса РФ, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса РФ, при цене иска до 20 000 рублей составляет 4 процента цены иска, но не менее 400 рублей, от 20 001 рубля до 100 000 рублей - 800 рублей плюс 3 процента суммы, превышающей 20 000 рублей, от 100 001 рубля до 200 000 рублей - 3 200 рублей плюс 2 процента суммы, превышающей 100 000 рублей, от 200 001 рубля до 1 000 000 рублей - 5 200 рублей плюс 1 процент суммы, превышающей 200 000 рублей, свыше 1 000 000 рублей - 13 200 рублей плюс 0,5 процента суммы, превышающей 1 000 000 рублей, но не более 60 000 рублей.