Заявление уволенного военнослужащего о выплате ему единовременного пособия в связи с увольнением с военной службы как негодного в к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного при исполнении обязанностей военной службы(рекомендуемый образец)

Приложение N 6 к п. 3.3 Порядка выплаты в Службе специальных объектов при Президенте Российской Федерации единовременных пособий, установленных частями 8 и 12 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"
(рекомендуемый образец)

Начальнику ________________________
(структурное
подразделение Службы)
___________________________________
(воинское звание,
инициалы, фамилия)
от _______________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу:
___________________________________

Заявление

Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос о выплате мне единовременного пособия в
размере  _________  рублей  в связи с увольнением меня с военной службы как
негодного(й) к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)
или заболевания, полученного при  исполнении  обязанностей  военной  службы
___________________________________________________________________________
(указывается характер и локализация увечья (ранения, травмы, контузии)
___________________________________________________________________________
или заболевания)
Ранее получал(а) единовременное пособие от ____________________________
(если получал(а),
___________________________________________________________________________
то указывается, от какого органа федеральной исполнительной власти,
дата и размер полученных средств)
Выплату прошу произвести мне:
а) на руки ____________________________________________________________
(серия, номер паспорта (удостоверения), когда, кем выдан)
или
б) через ______________________________________________________________
(наименование учреждения отделения (филиала) банка,
___________________________________________________________________________
его полные платежные реквизиты и номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________

Подпись __________________________________ /__________________________/
(инициалы и фамилия)

"__" ____________ 20__ г.

Подпись заявителя заверяю _____________________________________________
(должность сотрудника соответствующего
___________________________________________________________________________
кадрового подразделения Службы, воинское звание, подпись,
инициалы, фамилия)
"__" ____________ 20__ г.



Источник - Приказ ГУСП от 30.11.2011 № 52 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)