Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 22.01.2010.

                                    В Арбитражный суд _____________________

                                    Должник: индивидуальный предприниматель

                                    _______________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                    _______________________________________

                                                    (адрес)

                                    Уполномоченный орган: _________________

                                    _______________________________________

                                                 (наименование)

                                    _______________________________________

                                                    (адрес)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                          уполномоченного органа

           о признании индивидуального предпринимателя банкротом

    _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

   (основания и обстоятельства возникновения требований уполномоченного

                       органа в отношении должника)

    По  состоянию на "___"________ ___ г. размер требований уполномоченного

органа  в виде обязательных платежей составляет ________ (________) рублей.

Кроме            того,            должнику           на           основании

______________________________________________________________ начислены  и

          (указать, на основании каких правовых норм)

подлежат    уплате   следующие    проценты,    неустойки   (штраф,   пени):

_____________________________________________________________.

    "___"________  ___  г.  уполномоченный орган принял решение о взыскании

задолженности  за счет денежных средств и (или) имущества должника, которое

не исполнено (исполнено частично в размере ________ (___________) рублей).

    По  состоянию  на  "___"________  ___  г.  в отношении должника имеются

вступившие        в       законную       силу       судебные       решения:

________________________________________________.

      (указать реквизиты судебных решений)

    А  также  выданы  и  предъявлены  к исполнению следующие исполнительные

документы: __________________________________________.

    Таким  образом,  по состоянию на "___"________ ___ г. размер требований

уполномоченного  органа  к  должнику  составляет ___________ (____________)

рублей,  что  превышает  10 000  рублей, и срок, в течение которого не были

исполнены  обязательств,  превышает  3 месяца с момента наступления даты из

исполнения,   то  есть  имеются  признаки  несостоятельности  (банкротства)

гражданина-должника  и  основания  для возбуждения арбитражным судом дела о

банкротстве  в  соответствии  со  ст.   ст.   3  и  6 ФЗ "О несостоятельности

(банкротстве)".

    На основании изложенного, а также руководствуясь ст. ст. 3, 4, 6, 7, 41

ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" и ст. 223, 224 АПК РФ,

                                  ПРОШУ:

    1.  Признать  ________________________________________  несостоятельным

                      (фамилия, имя, отчество должника)

(банкротом).

    2. Назначить временным управляющим ____________________________________

__________________________________________________________________________.

  (фамилия, имя, отчество арбитражного управляющего, наименование и адрес

саморегулируемой организации, членом которой он является, или наименование

и адрес саморегулируемой организации, из числа членов которой должен быть

                     утвержден временный управляющий)

    Приложения:

    1. Документ, подтверждающий направление копии заявления должнику и иным

лицам в соответствии с ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)".

    2.  Документы, подтверждающие обязательства должника, а также наличие и

размер задолженности по указанным обязательствам.

    3. Документы, на основании которых возникла задолженность.

    4.  Документы, подтверждающие иные обстоятельства, на которые ссылается

заявитель.

    5.  Доверенность  или  иные  документы,  подтверждающие  полномочия  на

подписание заявления.

    6. Документ, подтверждающий оплату госпошлины.

    Представитель ________________________ _________________ ______________

         (название уполномоченного органа)     (подпись)        (Ф.И.О.)

    "___"__________ ___ г.

    М.П.