37809
Приложение N 3
к Правилам подсчета
и подтверждения страхового
стажа для установления
страховых пенсий, утвержденным
постановлением Правительства РФ
от 02.10.2014 N 1015 (в редакции
постановления Правительства РФ
от 10.05.2017 N 546)
В
|
|
|
(наименование территориального органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
трудоспособного лица, осуществляющего уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом или за лицом, достигшим возраста 80 лет
Я,
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
проживающий(ая)
|
|
|
(почтовый индекс, адрес)
|
Дата рождения
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
Документ, удостоверяющий личность
|
|
|
(вид документа)
|
серия
|
|
, номер
|
|
, кем и когда выдан
|
|
|
в период с
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г. по
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
осуществлял(а) уход за гражданином
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
проживающим (проживавшим)
|
|
|
,
|
(почтовый индекс, адрес)
|
|
который в период осуществления ухода являлся
|
|
(инвалидом I группы, ребенком-инвалидом, лицом, достигшим возраста 80 лет (указать нужное).
|
Прошу установить указанный период ухода в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона "О страховых пенсиях".
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(дата подачи заявления)
|
|
(подпись лица, осуществлявшего уход)
|