Заявление уполномоченного представителя политической партии, уполномоченного представителя политической партии по финансовым вопросам, уполномоченного представителя регионального отделения политической партии по финансовым вопросам о согласии быть уполномоченным представителем (рекомендуемая форма)

Приложение N 11 к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 3 августа 2011 г. N 23/234-6

(рекомендуемая форма)
В Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие быть _____________________________________________________
(указать вид полномочий уполномоченного
представителя)
политической партии _______________________________________________________
(указывается наименование политической партии)
при  проведении  выборов   депутатов   Государственной   Думы  Федерального
Собрания Российской Федерации шестого созыва.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ _________ ______ года,  место рождения ___________,
(число)   (месяц)
гражданство __________________________________,
вид документа ________________________________, ____________  ____________,
(паспорт или документ,         (серия)        (номер)
заменяющий паспорт гражданина)
выдан ____________________________________________________________________,
(дата выдачи)
место работы _____________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, занимаемая
должность, при их отсутствии - род занятий)
адрес места жительства ____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
__________________________________________________________________________,
город (иной населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира)
__________________________________________________________________________.
(номер телефона с кодом города)

_________________
(подпись)
_________________
(дата)

Примечания. 1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченный представитель политической партии", "уполномоченный представитель политической партии по финансовым вопросам" либо "уполномоченный представитель регионального отделения политической партии по финансовым вопросам" с указанием наименования регионального отделения.
2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
3. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.



Источник - Постановление ЦИК России от 03.08.2011 № 23/234-6