forma-zayavleniya-ob-attestatsii-v-kachestve-patentnogo-poverennogo
Приложение N 2
К Административному регламенту
исполнения Федеральной службой
по интеллектуальной собственности,
патентам и товарным знакам
государственной функции
по осуществлению аттестации
и регистрации патентных
поверенных Российской Федерации,
выдачи патентным поверенным
регистрационных свидетельств,
а также контроля за выполнением
патентными поверенными требований,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
ОБ АТТЕСТАЦИИ В КАЧЕСТВЕ ПАТЕНТНОГО ПОВЕРЕННОГО
ФОРМА
В Федеральную службу по
интеллектуальной собственности,
патентам и товарным знакам
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от ____________________________
_______________________________
Адрес для переписки ___________
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного
┌─┐
│ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона "О патентных
└─┘
поверенных"
┌─┐
│ │ согласно части 12 статьи 6 Федерального закона "О патентных
└─┘
поверенных"
по специализации:
┌─┐
│ │ изобретения и полезные модели
└─┘
┌─┐
│ │ промышленные образцы
└─┘
┌─┐
│ │ товарные знаки и знаки обслуживания
└─┘
┌─┐
│ │ наименования мест происхождения товаров
└─┘
┌─┐
│ │ программы для электронно-вычислительных машин, базы данных,
└─┘
топологии интегральных микросхем
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Гражданство ____________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
4. Постоянное место жительства (адрес) ____________________________________
___________________________________________________________________________
5. Образование (какие высшие учебные заведения и когда окончил) ___________
___________________________________________________________________________
6. Опыт практической работы в сфере деятельности патентного поверенного
в соответствии со специализацией, применительно к которой подано заявление
об аттестации в качестве патентного поверенного
Период работы
|
Содержание работы (с указанием
предприятия, организации,
учреждения и его местонахождения)
|
Документы,
подтверждающие
опыт работы
|
начало
|
окончание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(при необходимости продолжение на отдельном листе)
7. Место работы в настоящее время _________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) __________________
___________________________________________________________________________
телефон (с указанием кода города) _________________________________________
факс (с указанием кода города) ____________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________
Web-сайт __________________________________________________________________
9. Сведения о паспорте или ином документе, удостоверяющем личность
___________________________________________________________________________
Приложение: 1. Копия диплома о высшем образовании на ___ л.;
2. Копия трудовой книжки на ___ л.;
3. Иные документы, подтверждающие опыт работы в сфере
деятельности патентного поверенного в соответствии со
специализацией, применительно к которой подано настоящее
заявление об аттестации в качестве патентного поверенного,
на ___ л.;
4. Документ, подтверждающий внесение платы за проведение
квалификационного экзамена, на ___ л.
Подпись
Дата