forma-zayavleniya-o-sokhranenii-nezhilogo-pomeshcheniya-v-gorode-shcherbinka-mo
Форма N 4
к Порядку
переустройства и перепланировки нежилых помещений
в жилых домах города Щербинки
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О СОХРАНЕНИИ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ПЕРЕУСТРОЕННОМ
И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВАННОМ СОСТОЯНИИ
В ______________________________
(наименование органа местного
______________________________
самоуправления муниципального
______________________________
образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОХРАНЕНИИ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ПЕРЕУСТРОЕННОМ
И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВАННОМ СОСТОЯНИИ
от _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество или полное наименование организации)
телефон ___________________.
___________________________________________________________________________
Доверенность <*> ______________________________________________________
(реквизиты)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов), арендатора)
__________________________________________________________________________.
Место нахождения нежилого помещения: Московская область, г. Щербинка,
ул. ___________________________, дом N ______, корп. ____, помещение N ___,
этаж _____.
Собственник(и) нежилого помещения: ____________________________________
__________________________________________________________________________.
Прошу сохранить нежилое помещение, занимаемое на основании права
собственности (аренды), в переустроенном и перепланированном состоянии
(ненужное зачеркнуть).
┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐
│Заполняется │Заявлений и жалоб по вопросам, связанным с │
│балансодержателем │переустройством и (или) перепланировкой, не поступало.│
│жилищного фонда │Претензий по транспортировке строительных материалов и│
│ │вывозу строительного мусора нет. │
│ │ _____________ ______________ ____________________ │
│ │ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) │
│ │М.П. │
└──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘
Работы выполнены в _____ году _________________________________________
(наименование исполнителя работ)
Приложения:
1. Правоустанавливающий(ие) документ(ы):
Вид
документа
|
Реквизиты
|
Количество
листов
|
|
|
|
|
|
|
2. Копия(и) документа(ов), удостоверяющего(их) личность(ти) или копии
регистрационных документов организации.
3. Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на ____ листах.
4. Иные документы _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись(и) лица (лиц), подавшего(их) заявление:
"__" ___________ 200__ г. ______________ ______________________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)
"__" ___________ 200__ г. ______________ ______________________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)
--------------------------------
<*> Заполняется при подаче заявления представителем собственника(ов), арендатора.