forma-zayavleniya-o-sokhranenii-zhilogo-pomeshcheniya-v-gorode-shcherbinka-mo
Форма N 2
к Положению
о переустройстве и перепланировке жилых помещений
в жилых домах города Щербинки
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О СОХРАНЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ, ЗАНИМАЕМОГО
НА ОСНОВАНИИ ПРАВА СОБСТВЕННОСТИ, В ПЕРЕУСТРОЕННОМ
И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВАННОМ СОСТОЯНИИ
В ______________________________
(наименование органа местного
______________________________
самоуправления муниципального
______________________________
образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОХРАНЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ПЕРЕУСТРОЕННОМ
И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВАННОМ СОСТОЯНИИ
от ________________________________________________________________________
Доверенность <*> __________________________________________________________
(реквизиты)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов)
телефон _________________.
Место нахождения жилого помещения: Московская область, г. Щербинка,
ул. ____________________________, дом N ______, корп. ____, квартира N ___,
подъезд N ____, этаж _____.
Прошу сохранить жилое помещение, занимаемое на основании
__________________________________________________________________________,
в переустроенном и перепланированном состоянии (ненужное зачеркнуть).
Собственник(и) жилого помещения: _____________________________________.
Документ(ы), удостоверяющий(ие) личность(ти):
N
п/п
|
Наименование
документа
|
Серия
|
Номер
|
Кем выдан
|
Дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Место жительства: _____________________________________________________
┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐
│Заполняется │Заявлений и жалоб по вопросам, связанным с │
│балансодержателем │переустройством и (или) перепланировкой, не поступало.│
│жилищного фонда │Претензий по транспортировке строительных материалов и│
│ │вывозу строительного мусора нет. │
│ │ _____________ ______________ ____________________ │
│ │ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) │
│ │М.П. │
└──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘
Работы выполнены в ______ году ________________________________________
(наименование исполнителя работ)
--------------------------------
<*> Заполняется при подаче заявления представителем собственника(ов).
Приложения:
1. Правоустанавливающий(ие) документ(ы):
Вид
документа
|
Реквизиты
|
Количество
листов
|
|
|
|
|
|
|
2. Технический паспорт переустроенного и (или) перепланированного
жилого помещения на ____ листах.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
4. Иные документы ____________________________________________________.
Подпись лица, подавшего заявление:
"__" ___________ 200__ г. ______________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Документы представлены на приеме "__" ____________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления ________________________
__________________________________________ _______________________________
(должность, Ф.И.О. должностного (подпись)
лица, принявшего заявление)