50062
Приложение N 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
от 16.11.2021 N 1478
(форма)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ АТТЕСТАЦИИ ЭКСПЕРТА, ПРИВЛЕКАЕМОГО ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ К ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ЭКСПЕРТИЗЫ В ЦЕЛЯХ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ (НАДЗОРА)
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
ЗАЯВЛЕНИЕ
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, код подразделения, дата выдачи)
|
|
Адрес регистрации по месту жительства, фактический адрес проживания (в случае проживания не по адресу регистрации по месту жительства)
|
|
Сведения о полученном высшем образовании (в каких образовательных организациях оно получено, номер и серия бланка документа об образовании и (или) о квалификации, регистрационный номер и дата выдачи документа об образовании и (или) квалификации)
|
|
Сведения о наличии стажа работы в организации, осуществляющей образовательную деятельность
|
|
Сведения об основном месте работы и должности на момент подачи заявления о согласии на обработку персональных данных (замещаемая должность, наименование организации)
|
|
Сведения о форме допуска к государственной тайне (при наличии)
|
|
Адрес электронной почты, почтовый адрес
|
|
Номера телефонов (рабочий, мобильный)
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
1. Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора)1:
|
при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в сфере образования -
|
экспертиза в области образовательной деятельности;
|
при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) за соблюдением
|
законодательства Российской Федерации о защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и (или) развитию - экспертиза в области деятельности организаций, осуществляющих образовательную деятельность, при использовании информационной продукции в образовательном процессе, реализуемом на основании лицензии на осуществление образовательной деятельности.
2. Сообщаю, что в качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.
3. Сообщаю о согласии на обработку моих персональных данных, указанных мною в заявлении об аттестации эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора) (далее - эксперт), и прилагаемых к нему документов и (или) сведений (за исключением сведений, относящихся к информации, доступ к которой ограничен в соответствии с законодательством Российской Федерации), Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки (почтовый адрес: ул. Садовая-Сухаревская, д. 16, г. Москва, 127994) путем сбора, систематизации, хранения, обновления, использования посредством автоматизированной или неавтоматизированной обработки персональных данных в целях проведения аттестации меня в качестве эксперта, внесения моих персональных данных в реестр аттестованных экспертов, публикации моих сведений на официальном сайте Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", организации отбора и привлечения экспертов для осуществления экспертизы в ходе контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки. Данное согласие действует со дня подписания мною согласия на обработку моих персональных данных до дня его отзыва в письменной форме путем направления в Федеральную службу по надзору в сфере образования и науки соответствующего заявления непосредственно мною или заказным почтовым отправлением, либо в виде электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, через информационно-телекоммуникационные сети общего доступа, включая сеть "Интернет", по адресу электронной почты.
Приложение: документы и (или) сведения, в том числе:
копии документов и (или) сведений, подтверждающих наличие высшего образования, на л.;
копии документов и (или) сведений, подтверждающих наличие стажа работы в организации, осуществляющей образовательную деятельность, на л.;
копии документов, содержащих сведения об основном месте работы и должности на момент подачи заявления, на л.
Заявление составлено "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Подпись заявителя
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
|
1 Нужное отметить в квадрате.