forma-zayavleniya-o-sokhranenii-zhilogo-pomeshcheniya-v-gorode-shcherbinka-mo
Форма N 3
к Положению
о переустройстве и перепланировке жилых помещений
в жилых домах города Щербинки
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О СОХРАНЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ, ЗАНИМАЕМОГО
НА ОСНОВАНИИ ДОГОВОРА СОЦИАЛЬНОГО НАЙМА, В ПЕРЕУСТРОЕННОМ
И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВАННОМ СОСТОЯНИИ
В ______________________________
(наименование органа местного
______________________________
самоуправления муниципального
______________________________
образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОХРАНЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ПЕРЕУСТРОЕННОМ
И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВАННОМ СОСТОЯНИИ
от ____________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________,
(наименование документа)
___________________________________________________________________________
серия _______ номер _______, выдан _______________________________________,
дата выдачи ________________________.
Доверенность <*> ______________________________________________________
(реквизиты)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество представителя нанимателя)
телефон ____________________________.
Место нахождения жилого помещения: Московская область, г. Щербинка,
ул. _____________________________, дом N ___, корп. ____, квартира N _____,
подъезд N ____, этаж _____.
Прошу сохранить жилое помещение, занимаемое на основании ______________
__________________________________________________________________________,
в переустроенном и перепланированном состоянии (ненужное зачеркнуть).
Работы выполнены в _____ году _________________________________________
(наименование исполнителя работ)
Согласие о сохранении жилого помещения в переустроенном и (или)
перепланированном состоянии получено от совместно проживающих
совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору
социального найма от "__" ___________ ___ г. N ______________.
N
п/п
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Документ,
удостоверяющий
личность (серия,
номер, кем и когда
выдан)
|
Подпись
<**>
|
Отметка о нотариальном
заверении подписей лиц
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Заполняется при подаче заявления представителем нанимателя.
<**> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие - члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
Приложения:
1. ____________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего право на занимаемое
___________________________________________________________________________
жилое помещение)
2. Поручение о передаче полномочий на представление документов в
межведомственную комиссию.
3. Технический паспорт переустроенного и (или) перепланированного
жилого помещения на ___ листах.
4. Выписка из домовой книги.
5. Иные документы _________________________________.
Подпись лица, подавшего заявление:
"__" ___________ 200__ г. ______________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Документы представлены на приеме "__" ____________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления ________________________
__________________________________________ _______________________________
(должность, Ф.И.О. должностного (подпись)
лица, принявшего заявление)