forma-zayavleniya-ob-izmenenii-usloviy
Приложение 21
к Административному регламенту
по осуществлению Федеральным
агентством водных ресурсов
государственной функции
по предоставлению права
пользования водными
объектами на основании
договора водопользования
ОБРАЗЕЦ
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
ОБ ИЗМЕНЕНИИ УСЛОВИЙ ИЛИ О РАСТОРЖЕНИИ
ДОГОВОРА ВОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
(лицевая сторона)
_____________________________________________
Территориальный орган Федерального агентства
водных ресурсов
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица,
Ф.И.О. заявителя частного лица)
ИНН __________________ КПП __________________ ОГРН ____________________
ОКПО __________________ ОКОПФ __________________ ОКФС ____________________
ОКВЭД __________________ ОКОНХ __________________,
действующего на основании:
устава
положения
иное (указать вид документа) _________________________________________,
Зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица
____________________________________________ от "__" _____________ 20 г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "__" ___________________ г. ________________________________________,
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес)
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения ___________________
паспорт серии ___________________ N ____________ код подразделения _______,
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _________________ г. __________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон _______________, действующий от имени юридического лица:
лица:
_______________________________________________________________________
без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени
юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных
документов)
на основании доверенности, удостоверенной _____________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"__" _______________ г., N в реестре _____________________
по иным основаниям ____________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Договор _______________________________ "__" _______ 20__ г.
водопользования: (место заключения договора)
N ___________
(оборотная сторона)
Прошу _______________________________________________, в силу следующих
(указывается тема заявления: "изменить условия
договора водопользования", "расторгнуть договор
водопользования")
причин:
1. ___________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
2. ___________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
3. ___________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
4. ___________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
5. ___________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
6. ___________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
7. ___________________________________________________________________.
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
Приложение:
1. Копия договора водопользования (заверенная нотариально либо копия с
приложением оригинала)
2. Обосновывающие материалы:
2.1. _________________________________________________________________;
2.2. _________________________________________________________________;
2.3. _________________________________________________________________;
2.4. _________________________________________________________________;
2.5. _________________________________________________________________;
2.6. _________________________________________________________________;
2.7. _________________________________________________________________.
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"__" ___________________ 20__ г. "__" ч "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
_________________________________ /_______________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
N записи в форме учета входящих документов ________________________________