Заявление о ввозе (вывозе) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения

Приложение N 1 к Административному регламенту Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на ввоз на территорию Российской Федерации и вывоз за пределы территории Российской Федерации биологических материалов, полученных
при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 августа 2012 г. N 61н
Форма

Заявление о ввозе (вывозе) биологических
материалов, полученных при проведении клинического
исследования лекарственного препарата
для медицинского применения

От ______________ 20__ г.                                 N _______________

Заявитель ____________________________________________________________.
(наименование заявителя)

Прошу предоставить разрешение на ввоз (вывоз) биологических  материалов
___________________________________________________________________________
(вид ввозимого (вывозимого) биологического материала, количество единиц
___________________________________________________________________________
каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала, вид упаковки
__________________________________________________________________________,
для каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала)

полученных при проведении клинического исследования _______________________
__________________________________________________________________________,
(наименование лекарственного препарата для медицинского применения)

проводимого   на    основании   разрешения   Министерства   здравоохранения
Российской  Федерации  от  ____________ N _______ по протоколу клинического
исследования лекарственного препарата для медицинского применения N _______
___________________________________________________________________________
(наименование протокола клинического исследования лекарственного препарата
для медицинского применения)

__________________________________________________________________________.
(цели и сроки проведения клинического исследования лекарственного
препарата для медицинского применения)

Цель ввоза (вывоза) биологических материалов, полученных при проведении
клинического   исследования   лекарственного   препарата  для  медицинского
применения: ______________________________________________________________.

Наименование государства, в котором планируется проведение клинического
исследования лекарственного препарата для медицинского применения: ________
__________________________________________________________________________.

Место  нахождения  и  полное  наименование организации, в адрес которой
планируется  осуществлять ввоз (вывоз) биологических материалов, полученных
при  проведении  клинического  исследования  лекарственного  препарата  для
медицинского применения: _________________________________________________.

Уполномоченный
представитель заявителя _______________________________ ___________________
(Ф.И.О.)                  (подпись)



Источник - Приказ Минздрава России от 02.08.2012 № 61н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)