Заявление нотариусу об отмене доверенности

Нотариусу города ___________________________
____________________________________________
(Ф.И.О. нотариуса)
адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(наименование или Ф.И.О. лица,
выдавшего доверенность)
адрес: ____________________________________,
телефон: ______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отмене доверенности

___________________________________________ сообщает, что доверенность,
(наименование или Ф.И.О. лица, выдавшего доверенность)
выданная ________________________________ "___"________ ____ года рождения,
(Ф.И.О. лица, которому выдана доверенность)
паспорт серии ______ N _________ выдан ___________________________________,
проживающего (-ей) по адресу: ____________________________________________,
и удостоверенная нотариусом города ________ ______________________________,
(Ф.И.О. нотариуса)
настоящим заявлением отменена.
Настоящее заявление  составлено  в  двух  экземплярах,  один из которых
хранится в делах нотариуса _________________ по адресу: ___________________
(Ф.И.О. нотариуса)
и один экземпляр выдается ________________________________________________.
(Ф.И.О. лица, которому выдана доверенность)

_____________________________________________________________.
(место составления и дата прописью)
Заявитель _____________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)

Настоящее заявление удостоверено мною, ____________________, нотариусом
(Ф.И.О. нотариуса)
__________________________________________________________________________.
(наименование нотариальной конторы, N и дата выдачи лицензии)
Заявление подписано _______________________________ в моем присутствии.
(наименование или Ф.И.О. лица, выдавшего доверенность)
Личность подписавшего заявление установлена,  дееспособность его проверена.

Зарегистрировано в реестре за N _____________________________
Взыскана госпошлина (по тарифу) ________ (__________) рублей.
Нотариус: __________________________
(подпись)

м.п.