35345
Приложение N 2
к приказу Минздрава России
от 02.08.2012 N 61н
Форма
Заявление о ввозе (вывозе) дополнительного количества биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения
От
|
|
20
|
|
г.
|
N
|
|
|
Заявитель
|
|
.
|
|
(наименование заявителя)
|
|
Прошу предоставить разрешение на ввоз (вывоз) дополнительного количества
биологических материалов
|
|
|
(вид ввозимого (вывозимого) биологического
|
|
материала, количество единиц каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала,
|
|
,
|
вид упаковки для каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала)
|
|
полученных при проведении клинического исследования
|
|
|
,
|
(наименование лекарственного препарата для медицинского применения)
|
|
проводимого на основании разрешения Министерства здравоохранения Российской
Федерации от
|
|
N
|
|
по протоколу клинического исследования
|
препарата для медицинского лекарственного применения N
|
|
:
|
|
(наименование протокола клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения)
|
|
.
|
(цели и сроки проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения)
|
|
Цель ввоза (вывоза) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения:
Наименование государства, в котором планируется проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения:
Место нахождения и полное наименование организации, в адрес которой планируется осуществлять ввоз (вывоз) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского
применения:
|
|
.
|
|
Уполномоченный
представитель заявителя
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(подпись)
|