forma-ankety-uchastnika-konkursa-pri-vypolnenii-nauchno-issledovatelskikh
Утверждена
Распоряжением Комитета
города Москвы по организации
и проведению конкурсов и аукционов
от 28 марта 2006 г. N 70-01-61/6
I.4.3. (Б) Форма анкеты участника конкурса
при выполнении НИОКР
┌───────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│1. Фирменное наименование │ │
│(наименование), сведения об │ │
│организационно-правовой форме (для │ │
│юридического лица): │ │
│(на основании учредительных документов │ │
│установленной формы (устав, положение, │ │
│учредительный договор), свидетельства │ │
│о государственной регистрации, │ │
│свидетельства о внесении записи в │ │
│Единый государственный реестр │ │
│юридических лиц) │ │
│Ф.И.О, паспортные данные (для │ │
│физического лица) │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│2. Предыдущие полные и сокращенные │ │
│наименования организации с указанием │ │
│даты переименования и подтверждением │ │
│правопреемственности (для юридических │ │
│лиц) │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│3. Регистрационные данные: │ │
│Дата, место и орган регистрации │ │
│юридического лица (на основании │ │
│свидетельства о государственной │ │
│регистрации), физического лица в │ │
│качестве индивидуального │ │
│предпринимателя. Для физического лица │ │
│- паспортные данные │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│3.1. Учредители (перечислить │ │
│наименования и организационно-правовую │ │
│форму всех учредителей, чья доля в │ │
│уставном капитале превышает 10%) и │ │
│доля их участия (для акционерных │ │
│обществ с большим количеством │ │
│участников - выписка из реестра │ │
│акционеров отдельным документом) │ │
│(на основании учредительных документов │ │
│установленной формы (устав, положение, │ │
│учредительный договор) (для │ │
│юридического лица) │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│3.2. Срок деятельности (с учетом │ │
│правопреемства) │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│3.3. Размер уставного капитала (для │ │
│юридических лиц) │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│3.5. Номер и почтовый адрес инспекции │ │
│Федеральной налоговой службы, в │ │
│которой претендент зарегистрирован в │ │
│качестве налогоплательщика (необходимо │ │
│указать ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО участника │ │
│размещения заказа) │ │
├───────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤
│Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем представления следующих документов: │
│- устав, положение, учредительный договор; │
│- свидетельство о государственной регистрации; │
│- информационное письмо об учете в ЕГРПО; │
│- свидетельство о постановке на учет в налоговом органе │
├───────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤
│4. Юридический адрес/место жительства │Страна │
│участника размещения заказа ├────────────────────────────────────────────────┤
│ │Адрес │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│5. Почтовый адрес участника размещения │Страна │
│заказа ├────────────────────────────────────────────────┤
│ │Адрес │
│ ├────────────────────────────────────────────────┤
│ │Телефон │
│ ├────────────────────────────────────────────────┤
│ │Факс │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│6. Банковские реквизиты (может быть │ │
│несколько): │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│6.1. Наименование и местоположение │ │
│обслуживающего банка │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│6.2. Расчетный счет │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│6.3. Корреспондентский счет │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│6.4. Код БИК │ │
├───────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤
│Примечание. Должна быть представлена информация обо всех открытых счетах. │
│Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем представления письма из │
│финансирующего банка об открытии расчетного счета │
├───────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤
│7. Сведения о выданных участнику │ │
│размещения заказа лицензиях, │ │
│необходимых для выполнения │ │
│обязательств по государственному │ │
│контракту (указываются лицензируемый │ │
│вид деятельности, реквизиты │ │
│действующей лицензии, наименование │ │
│территории, на которой действует │ │
│лицензия) │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│8. Сведения о дочерних и зависимых │ │
│предприятиях (о лицах, входящих с │ │
│участником конкурса в одну группу лиц │ │
│(в ред. ст. 105, 106 ГК Российской │ │
│Федерации), в том числе об │ │
│аффилированных лицах (в соответствии с │ │
│определением понятия "аффилированное │ │
│лицо" в статье 4 Закона РСФСР │ │
│"О конкуренции и ограничении │ │
│монополистической деятельности на │ │
│товарных рынках" N 948-1 от 22.03.1991)│ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│9. Организационная структура и │ │
│кадровый состав: │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│9.1. Среднесписочная численность │ │
│работающих - всего, в том числе ИТР │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│9.2. Количество сертифицированных │ │
│специалистов - всего, в том числе ИТР │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│9.3. Сведения о руководителе │ │
│организации: │ │
│Ф.И.О. │ │
│должность │ │
│ученая степень │ │
│телефон │ │
│факс │ │
│E-mail (электронная почта) │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│9.4. Сведения о главном бухгалтере: │ │
│Ф.И.О. │ │
│телефон │ │
│факс │ │
│E-mail (электронная почта) │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│9.5. Сведения о руководителе проекта: │ │
│Ф.И.О. │ │
│должность │ │
│ученая степень │ │
│телефон │ │
│факс │ │
│E-mail (электронная почта) │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│9.6. Сведения о лице, имеющем право │ │
│без доверенности действовать от имени │ │
│юридического лица, в том числе имеющем │ │
│право подписывать от лица участника │ │
│конкурса документы: │ │
│Ф.И.О. │ │
│должность │ │
│реквизиты документа, удостоверяющего │ │
│личность в соответствии с │ │
│законодательством Российской Федерации │ │
│телефон │ │
│факс │ │
│E-mail (электронная почта) │ │
├───────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤
│9.7. Квалификация основных исполнителей, состоящих в штате организации - │
│участника конкурса │
├─────┬─────────────┬────────────────┬───────────────────┬───────────────────────────────┤
│N │Ф.И.О. │Должность │Специальность и │Стаж работы, лет │
│п/п │ │ │квалификация в ├─────────────┬─────────────────┤
│ │ │ │соответствии с │общий │в том числе по │
│ │ │ │базовым │ │специальности │
│ │ │ │(дополнительным) │ │ │
│ │ │ │образованием │ │ │
├─────┼─────────────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├─────┼─────────────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────┴─────────────┴────────────────┴───────────────────┴─────────────┴─────────────────┤
│9.8. Квалификация исполнителей, привлекаемых организацией - участником │
│конкурса на временной основе (внештатные сотрудники) │
├─────┬─────────────┬────────────────┬───────────────────┬───────────────────────────────┤
│N │Ф.И.О. │Должность │Специальность и │Стаж работы, лет │
│п/п │ │ │квалификация в │ │
│ │ │ │соответствии с ├─────────────┬─────────────────┤
│ │ │ │базовым │общий │в том числе по │
│ │ │ │(дополнительным) │ │специальности │
│ │ │ │образованием │ │ │
├─────┼─────────────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├─────┼─────────────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────┴─────────────┴────────────────┴───────────────────┴─────────────┴─────────────────┤
│Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем представления следующих документов: │
│- копии документов, подтверждающих квалификацию персонала; │
│- копии документов, дополнительно подтверждающих высокий уровень профессиональной │
│квалификации основных исполнителей (дипломы, грамоты, сертификаты, свидетельства, │
│прочее) │
├───────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤
│10. Привлекаемые субподрядные │ │
│организации на выполнение работ по │ │
│предмету конкурса: │ │
├─────┬─────────────┬──────────────┬────┴────────┬─────────────┬─────────────────────────┤
│N │Название │Юридический, │Тел./факс, │Ф.И.О. │Сведения о │
│п/п │ │почтовый │E-mail, │руководителя │лицензировании (номер │
│ │ │адреса │адрес │ │лицензии, срок действия) │
│ │ │ │web-сервера │ │ │
├─────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├─────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────┴─────────────┴──────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────────────────┤
│Участник размещения заказа должен приложить копию лицензии субподрядной организации на │
│выполнение работ, которые передаются субподряд (если деятельность лицензируется) │
├───────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤
│11. Сведения о производственных │ │
│мощностях, необходимых для │ │
│производства работ по предмету │ │
│конкурса: │ │
├───────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤
│11.1. Количество собственных основных средств: │
├────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────────┤
│Транспортные │Вычислительная │Лабораторно- │Прочее │
│средства │техника │аналитическое │ │
│ │ │оборудование │ │
├────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────────┤
│11.2. Количество привлеченных основных средств: │
├────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────────┤
│Транспортные │Вычислительная │Лабораторно- │Прочее │
│средства │техника │аналитическое │ │
│ │ │оборудование │ │
├────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────────┤
│Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем представления следующих документов: │
│- форма ОС-6 "Инвентарная карточка учета объекта основных средств", заверенная подписью │
│руководителя и главного бухгалтера, а также печатью организации (подтверждаются данные, │
│указанные в п. 11.1); │
│- копия договора аренды, проката, лизинга (подтверждаются данные, указанные в п. 11.2); │
│- в том случае, если для выполнения работ привлекаются субподрядные организации, │
│прикладывается форма ОС-6 "Инвентарная карточка учета объекта основных средств", │
│заверенная подписью руководителя и главного бухгалтера, а также печатью субподрядной │
│организации │
├─────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┤
│12. Сведения об используемых │ │
│участником размещения заказа │ │
│нематериальных активах: │ │
├─────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┤
│12.1. Нематериальные активы, используемые на правах собственности: │
├─────────────────┬───────────────┬────────────────┬────────────────┬────────────────────┤
│Изобретения и │Полезные │Программное │Базы и банки │Топологии │
│промышленные │модели │обеспечение │данных │интегральных │
│образцы │ │ │ │микросхем │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────────────┴───────────────┴────────────────┴────────────────┴────────────────────┤
│12.2. Нематериальные активы, используемые на основе переданных ему прав: │
├─────────────────┬───────────────┬────────────────┬────────────────┬────────────────────┤
│Изобретения и │Полезные │Программное │Базы и банки │Топологии │
│промышленные │модели │обеспечение │данных │интегральных │
│образцы │ │ │ │микросхем │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────────────┴───────────────┴────────────────┴────────────────┴────────────────────┤
│12.3. Нематериальные активы, права на использование которых участник размещения │
│заказа планирует приобрести для целей исполнения обязательств по настоящему контракту: │
├─────────────────┬───────────────┬────────────────┬────────────────┬────────────────────┤
│Изобретения и │Полезные │Программное │Базы и банки │Топологии │
│промышленные │модели │обеспечение │данных │интегральных │
│образцы │ │ │ │микросхем │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────────────┴───────────────┴────────────────┴────────────────┴────────────────────┤
│Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем представления следующих документов: │
│- копии выданных участнику конкурса патентов; │
│- копии лицензионных договоров, подтверждающих правомерность использования участником │
│конкурса созданной третьими лицами научной продукции, охраняемой действующим │
│законодательством в сфере интеллектуальной собственности; │
│- копии патентов, в которых описана научная продукция, права на использование которой │
│участник размещения заказа предполагает приобрести для выполнения условий контракта │
├───────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤
│13. Финансовое положение и результаты │ │
│хозяйственной деятельности участника │ │
│размещения заказа: │ │
├─────┬─────────────────────────────────┴─┬─────────────┬──────────┬─────────────────────┤
│N │Показатель │Ед. изм. │Значение │Примечание │
│п/п │ │ │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────┤
│1. │Наличие оборотных активов за │ │ │ │
│ │последние 3 года: │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────┤
│ │n-2 текущий год │тыс. руб. │ │Строка 290 Ф N 1 │
│ ├───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────┤
│ │n-1 текущий год │тыс. руб. │ │Строка 290 Ф N 1 │
│ ├───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────┤
│ │За последний отчетный период │тыс. руб. │ │Строка 290 Ф N 1 │
│ │текущего года │ │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────┤
│2. │Дебиторская задолженность на конец │тыс. руб. │ │Строка 230 + 240 │
│ │последнего отчетного периода │ │ │Ф N 1 │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────┤
│3. │Кредиторская задолженность на │тыс. руб. │ │Строка 620 Ф N 1 │
│ │конец последнего отчетного периода │ │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────┤
│4. │Наличие основных средств на начало │тыс. руб./ │ │Строка 120 Ф N 1 │
│ │последнего отчетного периода/на │тыс. руб. │ │ │
│ │конец последнего отчетного периода │ │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────┤
│5. │Наличие заемных средств на начало │тыс. руб./ │ │Строка 510 + 610 │
│ │последнего отчетного периода/на │тыс. руб. │ │Ф N 1 │
│ │конец последнего отчетного периода │ │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────┤
│6. │Себестоимость выполненных работ за │тыс. руб. │ │Строка 020 Ф N 2 │
│ │предыдущий год │ │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────┤
│7. │Себестоимость выполненных работ за │тыс. руб. │ │Строка 020 Ф N 2 │
│ │отчетный период │ │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────┤
│8. │Прибыль на конец последнего │тыс. руб. │ │Строка 140 Ф N 2 │
│ │отчетного периода │ │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────┤
│9. │Убыток на конец последнего │тыс. руб. │ │Строка 140 Ф N 2 │
│ │отчетного периода │ │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────┤
│10. │Задолженность перед бюджетом и │тыс. руб. │ │Строка 623 + 624 │
│ │внебюджетными фондами на конец │ │ │Ф N 1 │
│ │последнего отчетного периода │ │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────┤
│11. │Капитал и резервы организации │тыс. руб. │ │Строка 490 Ф N 1 │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────┤
│12. │Размер задолженности по │% │ │ │
│ │начисленным налогам, сборам и иным │ │ │ │
│ │обязательным платежам в бюджеты │ │ │ │
│ │любого уровня или государственные │ │ │ │
│ │внебюджетные фонды за прошедший │ │ │ │
│ │календарный год │ │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────┤
│13. │Средняя месячная заработная плата │тыс. руб. │ │ │
│ │одного сотрудника по организации │ │ │ │
│ │(на момент проведения конкурса) │ │ │ │
├─────┴───────────────────────────────────┴─────────────┴──────────┴─────────────────────┤
│Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем представления следующих документов: │
│- формы N 1 "Бухгалтерский баланс" и N 2 "Отчет о прибылях и убытках" за два предыдущих │
│года и последний отчетный период отчетного года с отметкой налоговой инспекции и │
│заверенные печатью организации; │
│- акт сверки, выданный ИФНС, о состоянии расчетов с бюджетами всех уровней и │
│внебюджетными фондами за последний отчетный период, заверенный печатью организации │
├───────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤
│14. Сведения о производственной │ │
│деятельности участника размещения │ │
│заказа: │ │
├───────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤
│14.1. Опыт работы участника размещения заказа по выполнению аналогичных │
│предмету конкурса работ: │
├─────────────┬───────────────────────────┬────────────────────────────┬─────────────────┤
│Наименование │Объем выполненных работ в │Период выполнения работ │Заказчик │
│НИОКР │ценах на дату исполнения │ │(адрес, телефон, │
│ │обязательств, млн. руб. │ │контактное лицо │
│ │ │ │*) │
├─────────────┼─────────────┬─────────────┼─────────────┬──────────────┼─────────────────┤
│ │общий объем │в т.ч. │начало │окончание │общий объем │
│ │ │собственными │ │ │ │
│ │ │силами │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 1 │ 2 │
├─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┤
│14.2. Перечень отзывов (рекомендаций) контрагентов участника размещения заказа: │
├─────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────┤
│Название │Предмет взаимоотношений, │Реквизиты документа │Примечания (по │
│контрагента │исполнение которых │(название, дата, номер), │решению участника) │
│ │участником положительно │подтверждающего │ │
│ │оценено контрагентом │действительность предмета │ │
│ │ │взаимоотношений участника │ │
│ │ │и контрагента │ │
├─────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├─────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────┤
│14.3. Сведения об имеющихся публикациях в открытой печати: │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Рекомендуется подтверждать данные путем представления следующих документов: │
│копии актов приемки-сдачи работ; │
│отзывы государственных и коммерческих заказчиков; │
│копии статей │
├───────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤
│15. Репутация организации: │ │
├───────┬───────────────────┬───────────┴────────┬────────────────┬──────────────────────┤
│Год │Наименование │Основание для │Оспариваемая │Решение в пользу или │
│ │контрагента │тяжбы, предмет спора│сумма │против участника │
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼────────────────┼──────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└───────┴───────────────────┴────────────────────┴────────────────┴──────────────────────┘
Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.
В подтверждение вышеприведенных данных к анкете прикладываются следующие документы:
3. ________________ (название документа) ___________ (количество страниц в документе).
4. ________________ (название документа) ___________ (количество страниц в документе).
-------------------------------------------------------------
n. ___________ (название документа) ____ (количество страниц в документе).
Участник размещения заказа
(уполномоченный представитель) _________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер _________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)