forma-ankety-uchastnika-razmeshcheniya-zakaza
Утверждена
Распоряжением Комитета
города Москвы по организации
и проведению конкурсов и аукционов
от 28 марта 2006 г. N 70-01-61/6
I.4.3 (А) Форма анкеты участника размещения заказа
┌─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│1. Полное и сокращенное наименования │ │
│организации и ее организационно-правовая форма: │ │
│(на основании учредительных документов │ │
│установленной формы (устав, положение, │ │
│учредительный договор), свидетельства о │ │
│государственной регистрации, свидетельства о │ │
│внесении записи в Единый государственный реестр │ │
│юридических лиц)/Ф.И.О. участника размещения │ │
│заказа - физического лица │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│2. Регистрационные данные: │ │
│2.1. Дата, место и орган регистрации │ │
│юридического лица, регистрации физического лица │ │
│в качестве индивидуального предпринимателя │ │
│(на основании свидетельства о государственной │ │
│регистрации). │ │
│Паспортные данные для участника размещения │ │
│заказа - физического лица │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│3. Учредители (перечислить наименования и │ │
│организационно-правовую форму всех учредителей, │ │
│чья доля в уставном капитале превышает 10%) и │ │
│доля их участия (для акционерных обществ - │ │
│выписка из реестра акционеров отдельным │ │
│документом) │ │
│(на основании учредительных документов │ │
│установленной формы (устав, положение, │ │
│учредительный договор) (для юридических лиц) │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│3.1. Срок деятельности (с учетом │ │
│правопреемственности) │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│3.2. Размер уставного капитала (для юридических │ │
│лиц) │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│3.3. Номер и почтовый адрес инспекции │ │
│Федеральной налоговой службы, в которой │ │
│участник размещения заказа зарегистрирован в │ │
│качестве налогоплательщика │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО участника размещения │ │
│заказа │ │
├─────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
│Примечание. Вышеуказанные данные могут быть по усмотрению участника размещения │
│заказа подтверждены путем представления следующих документов: │
│- устав, положение, учредительный договор; │
│- свидетельство о государственной регистрации; │
│- информационное письмо об учете в ЕГРПО; │
│- свидетельство о постановке на учет в налоговом органе │
├─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│4. Юридический адрес/место жительства участника │Страна │
│размещения заказа ├───────────────────────────────────┤
│ │Адрес │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│5. Почтовый адрес участника размещения заказа │Страна │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │Адрес │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │Телефон │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │Факс │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│6. Банковские реквизиты (может быть несколько): │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│6.1. Наименование обслуживающего банка │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│6.2. Расчетный счет │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│6.3. Корреспондентский счет │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│6.4. Код БИК │ │
├─────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
│Примечание. Должна быть представлена информация обо всех открытых счетах. │
│Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем представления письма из │
│финансирующего банка об открытии расчетного счета │
├─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│7. Сведения о выданных участнику размещения │ │
│заказа лицензиях, необходимых для выполнения │ │
│обязательств по государственному контракту │ │
│(указываются лицензируемый вид деятельности, │ │
│реквизиты действующей лицензии, наименование │ │
│территории, на которой действует лицензия) │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│3. Сведения о дочерних и зависимых │ │
│предприятиях, аффилированных лицах (о лицах, │ │
│входящих с участником конкурса в одну группу │ │
│лиц (в ред. ст. 105, 106 ГК Российской │ │
│Федерации), в том числе об аффилированных лицах │ │
│(в соответствии с определением понятия │ │
│"аффилированное лицо" в статье 4 │ │
│Закона РСФСР "О конкуренции и ограничении │ │
│монополистической деятельности на товарных │ │
│рынках" N 948-1 от 22.03.1991) │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│4. Сведения о том, является ли сделка, право на │ │
│заключение которой является предметом │ │
│настоящего конкурса, крупной сделкой/сделкой с │ │
│заинтересованностью для участника размещения │ │
│заказа │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│5. Орган управления участника размещения заказа │ │
│- юридического лица, уполномоченный на │ │
│одобрение сделки, право на заключение которой │ │
│является предметом настоящего конкурса, и │ │
│порядок одобрения соответствующей сделки │ │
└─────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
В подтверждение финансовой устойчивости, а также отсутствия задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды по усмотрению участника размещения заказа могут быть представлены:
- формы N 1 "Бухгалтерский баланс" и N 2 "Отчет о прибылях и убытках" за два предыдущих года и последний отчетный период отчетного года с отметкой налоговой инспекции и заверенные печатью организации;
- акт сверки, выданный ИФНС, о состоянии расчетов с бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами за последний отчетный период, заверенный печатью организации.
Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.
В подтверждение вышеприведенных данных к анкете прикладываются следующие документы:
1. ___________________ (название документа) _________ (количество страниц в документе).
2. ____________________ (название документа) ________ (количество страниц в документе).
---------------------------------------------------------------
n. ____________________ (название документа) ________ (количество страниц в документе).
Участник размещения заказа
(уполномоченный представитель) _________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер _________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)