Заявление на проведение санэпидэкспертизы по установлению сроков годности продукции
Приложение 1.7 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок
Регистрационный номер: Главному врачу ФГУЗ
N ____________________________ "Центр гигиены
"_____" ________________ 200 г. и эпидемиологии
Отдел N ______________________ в городе Москве"
Врач __________________________ Иваненко А.В.
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ САНЭПИДЭКСПЕРТИЗЫ
ПО УСТАНОВЛЕНИЮ СРОКОВ ГОДНОСТИ ПРОДУКЦИИ
Заявитель _________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
ИНН/КПП __________________________ номер телефона, факса __________________
юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фактический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
заявляет, что _____________________________________________________________
(наименование продукции)
производства ________________________________________________________ и/или
(наименование страны-производителя и наименование фирмы)
полученной по контракту (договору) N __________________ от ________________
соответствует требованиям _________________________________________________
(нормативные документы)
Прошу провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу заявленной
продукции по установлению сроков ее годности.
Заявитель обязуется:
- выполнять все требования к проведению санитарно-эпидемиологической
экспертизы продукции;
- оплатить все расходы на проведение санитарно-эпидемиологической
экспертизы продукции;
- обеспечить идентичность образцов продукции, представляемых на
испытания, продукции, заявленной на санитарно-эпидемиологическую
экспертизу.
Заявитель поручает выполнять все действия от имени Заявителя,
связанные с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы,
___________________________________________________________________________
(наименование организации; Ф.И.О. и паспортные данные поверенного)
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются документы:
- проект технических условий;
- проект технологической инструкции;
- письменное обоснование заявителем устанавливаемых сроков годности;
- образцы продукции;
- санитарно-эпидемиологическое заключение на производство.
Образцы продукции представлены (количество/вес) ___________________________
Руководитель организации ____________________ подпись __________________
М.П.
Заявление принял __________________________________________________________
(подпись заведующего профильным отделом, Ф.И.О.)
Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 10.02.2006 № 37