Заявление на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы хозяйственной и иной деятельности (работы, услуги)
Приложение 1.1 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок
Регистрационный номер: Главному врачу ФГУЗ
N ____________________________ "Центр гигиены
"_____" ________________ 200 г. и эпидемиологии
Отдел N ______________________ в городе Москве"
Врач __________________________ Иваненко А.В.
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
ХОЗЯЙСТВЕННОЙ И ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (РАБОТЫ, УСЛУГИ)
Заявитель _________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
в лице ____________________________________________________________________
(генеральный директор)
юридический адрес: ________________________________________________________
фактический адрес: ________________________________________________________
ИНН/КПП ______________________ номер телефона, факса ______________________
вид деятельности (работы, услуги) _________________________________________
на объекте ________________________________________________________________
(наименование, тип)
адрес объекта _____________________________________________________________
общая площадь _________________ кв. м кол-во работающих ______________ чел.
Другие показатели мощности объекта (кол-во кабинетов, посещений,
учащихся, посадочных мест, объем выпускаемой, реализуемой продукции
и др.) _____________.
Прошу провести экспертизу вида деятельности (работы, услуги) для:
- подтверждения хозяйствующим субъектом в соответствии со
статьей 11 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О
санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" обеспечения
безопасности для здоровья человека выполняемых им работ и
оказываемых услуг в связи с отсутствием условий для проведения в
полном объеме производственного контроля;
- представления в органы исполнительной власти города Москвы с целью
получения различного рода разрешений, участия в конкурсах и т.д.;
- разработки или корректировки программы производственного контроля,
плана санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
Заявитель обязуется:
- предоставить все необходимые материалы и документы;
- оплатить расходы на проведение санитарно-эпидемиологической
экспертизы.
Заявитель поручает выполнять все действия от имени Заявителя,
связанные с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы, __________
___________________________________________________________________________
(наименование организации; Ф.И.О. и паспортные данные поверенного)
К заявке прилагаются документы:
1. Документ, удостоверяющий личность заявителя.
2. Копия доверенности.
3. Копия свидетельства о государственной регистрации.
4. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе.
5. Копия договора аренды или свидетельства на право собственности.
6. Копия предыдущего санитарно-эпидемиологического заключения (при
наличии).
Руководитель организации ____________________ подпись ____________________
М.П.
Заявление принял __________________________________________________________
(подпись заведующего профильным отделом, Ф.И.О.)
Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 10.02.2006 № 37