Заявление на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции, проектной документации
Приложение 1.5 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок
Регистрационный номер: Главному врачу ФГУЗ
N ____________________________ "Центр гигиены
"_____" ________________ 200 г. и эпидемиологии
Отдел N ______________________ в городе Москве"
Врач __________________________ Иваненко А.В.
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
ПРОДУКЦИИ, ПРОЕКТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Заявитель _________________________________________________________________
(наименование юридического лица, город, адрес, телефон)
__________________________________________________________________________,
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
заявляет, что _____________________________________________________________
(наименование продукции/проектной документации)
___________________________________________________________________________
производства ________________________________________________________ и/или
(название страны-производителя и наименование фирмы)
полученной по контракту (договору) N __________________ от _______________,
соответствует требованиям _________________________________________________
(наименования и N нормативных документов)
Прошу провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу заявленной
продукции/проектной документации на соответствие
санитарно-эпидемиологическим требованием для целей:
- сертификации
- таможенного оформления
- ______________________
(иные цели)
2. Заявитель обязуется:
- выполнять все требования к проведению санитарно-эпидемиологической
экспертизы продукции/проектной документации;
- оплатить все расходы на проведение санитарно-эпидемиологической
экспертизы продукции/проектной документации;
- обеспечить идентичность образцов продукции, представляемых на испытания,
продукции, заявленной на санитарно-эпидемиологическую экспертизу.
3. К заявке прилагаются документы:
а. _________________________________ в. _______________________________
б. _________________________________ г. _______________________________
4. Образцы продукции представлены (количество/вес) ________________________
5. С порядком возврата (списания) образцов ознакомлен _____________________
(нужное подчеркнуть) (подпись заявителя)
6. Таможенное оформление:
___________________________________________________________________________
(субъект РФ)
7. Заявитель поручает выполнять все действия от имени Заявителя,
связанные с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы,
___________________________________________________________________________
(наименование организации; Ф.И.О. и паспортные данные поверенного)
Руководитель организации _____________________ подпись ____________________
М.П.
Заявление принял __________________________________________________________
(подпись заведующего профильным отделом, Ф.И.О.)
Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 10.02.2006 № 37