Заявление на проведение санэпидэкспертизы на соответствие/несоответствие гигиеническим нормативам методов уничтожения продукции
Приложение 1.8 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок
Регистрационный номер: Главному врачу ФГУЗ
N ____________________________ "Центр гигиены
"_____" ________________ 200 г. и эпидемиологии
Отдел N ______________________ в городе Москве"
Врач __________________________ Иваненко А.В.
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ САНЭПИДЭКСПЕРТИЗЫ
НА СООТВЕТСТВИЕ/НЕСООТВЕТСТВИЕ ГИГИЕНИЧЕСКИМ
НОРМАТИВАМ МЕТОДОВ УНИЧТОЖЕНИЯ ПРОДУКЦИИ
Заявитель _________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
ИНН/КПП _______________________________ номер телефона, факса _____________
юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фактический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование продукции ____________________________________________________
производства ______________________________________________________________
адрес места уничтожения продукции _________________________________________
___________________________________________________________________________
лицензия организации, осуществляющей уничтожение продукции (N, дата,
срок действия) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу метода уничтожения
продукции.
Заявитель обязуется:
- предоставить все необходимые материалы и документы для проведения
санитарно-эпидемиологической экспертизы;
- оплатить все расходы на проведение санитарно-эпидемиологической
экспертизы.
Заявитель поручает выполнять все действия от имени Заявителя,
связанные с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы,
___________________________________________________________________________
(наименование организации; Ф.И.О. и паспортные данные поверенного)
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются документы:
информационные материалы об уничтожаемой продукции,
копия лицензии организации, осуществляющей уничтожение продукции.
Руководитель организации ____________________ подпись __________________
М.П.
Заявление принял __________________________________________________________
(подпись заведующего профильным отделом, Ф.И.О.)
Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 10.02.2006 № 37