Заявление застрахованного лица об отказе от получения сведений, содержащихся в его индивидуальном ли

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ФАМИЛИЯ:

ИМЯ:

ОТЧЕСТВО:

Дата рождения:

.

.

Пол:

дд.мм.гггг

м/ж

Документ,

удостоверя-

ющий личность:

серия

номер

(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

.

.

дата выдачи (дд.мм.гггг)

Страховой номер индивидуального лицевого счета:

-

-

-

Адрес для

направления расписки-

уведом-

ления

Прошу не направлять мне сведения, содержащиеся в моем индивидуальном лицевом счете в электронной форме через

(наименование кредитной организации)

Заявление о направлении сведений, содержащихся в индивидуальном лицевом счете застрахованного лица, в электронной форме зарегистрировано

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, дата и номер регистрации заявления)

Застрахованное лицо:

(Фамилия и инициалы)

(подпись)

"

"

200

г.

Заполняется сотрудником

Заявление зарегистрировано в журнале

территориального органа

регистрации заявлений

"

"

г.

Пенсионного фонда

N

Российской Федерации

Должность, ф.и.о. и подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление

Линия отреза

(наименование территориального органа Пенсионного фонда  Российской Федерации)

"

"

г. N

,

(ф.и.о. застрахованного лица)

страховой номер индивидуального лицевого счета

.

(должность сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)

(ф.и.о. сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)

(подпись сотрудника

территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)