8766
Приложение N 1
к Инструкции
(лицевая сторона заявления)
В государственную инспекцию гостехнадзора __________________________________________________
(наименование инспекции)
от __________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ___________________, место рождения __________________________________________
(республика,
____________________________________________________________________________________________
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) ________________________________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
____________________________________________________________________________________________
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию) вид(ы) ____________________________________________________________________________________________
серия(и) _______________________ номер(а) _______________________, выдан(ы) ____________________________________________________________________________________________
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста - машиниста (тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ______________________________________________________________________________________
(окончанием подготовки, срока действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ________________________________
__________________________________________________________ серия ____________ номер __________
категории (квалификации) ___________ получал(а) ________________________________________________
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
"__" ______ 2___ г. ______________________
(подпись)
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
"__" ______ 2___ г. ___________________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного инженера - инспектора гостехнадзора)
(оборотная сторона заявления)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
__________________________________________________________________________________________
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
____________________________________________________________________________________________
заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)
____________________________________________________________________________________________
"__" ______ 2___ г. ______________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного инженера - инспектора гостехнадзора)
ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:
Удостоверение тракториста - машиниста (тракториста)
Серия ____________ номер _______________________ категории _______
Временное разрешение
Серия ____________ номер _________________________________________
Указанные документы получил(а) "__" _______ 2___ г. __________________________
(подпись)