Рекомендуемый образец заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники
Приложение к Письму Росздравнадзора от 21.06.2013 N 16и-673/13
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
заявления о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности по производству
и техническому обслуживанию (за исключением случая, если
техническое обслуживание осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя) медицинской техники
---------------------------------------------------------------------------
¦1. ¦Организационно-правовая¦ ¦
¦ ¦форма и полное¦ ¦
¦ ¦наименование ¦ ¦
¦ ¦юридического лица/¦ ¦
¦ ¦фамилия, имя и (в¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется)¦ ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя, данные¦ ¦
¦ ¦документа, ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего его¦ ¦
¦ ¦личность ¦ ¦
+---+-----------------------+---------------------------------------------+
¦2. ¦Сокращенное ¦ ¦
¦ ¦наименование ¦ ¦
¦ ¦юридического лица (в¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦
+---+-----------------------+---------------------------------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование¦ ¦
¦ ¦юридического лица (в¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦
+---+-----------------------+---------------------------------------------+
¦4. ¦Адрес места нахождения¦ ¦
¦ ¦юридического лица/адрес¦ ¦
¦ ¦места жительства¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+---+-----------------------+---------------------------------------------+
¦5. ¦Государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер¦ ¦
¦ ¦записи о создании¦ ¦
¦ ¦юридического лица/¦ ¦
¦ ¦государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер¦ ¦
¦ ¦записи о¦ ¦
¦ ¦государственной ¦ ¦
¦ ¦регистрации ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+---+-----------------------+---------------------------------------------+
¦6. ¦Данные документа,¦Выдан ________________________________ ¦
¦ ¦подтверждающего факт¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦внесения сведений о¦Дата выдачи __________________________ ¦
¦ ¦юридическом лице в¦Бланк: серия ____________ N __________ ¦
¦ ¦единый государственный¦ ¦
¦ ¦реестр юридических лиц/¦Адрес ________________________________ ¦
¦ ¦сведений об¦______________________________________ ¦
¦ ¦индивидуальном ¦ ¦
¦ ¦предпринимателе в¦ ¦
¦ ¦единый государственный ¦ ¦
¦ ¦реестр индивидуальных¦ ¦
¦ ¦предпринимателей, с¦ ¦
¦ ¦указанием адреса места¦ ¦
¦ ¦нахождения органа,¦ ¦
¦ ¦осуществившего ¦ ¦
¦ ¦государственную ¦ ¦
¦ ¦регистрацию ¦ ¦
+---+-----------------------+---------------------------------------------+
¦7. ¦Идентификационный номер¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+---+-----------------------+---------------------------------------------+
¦8. ¦Данные документа о¦Выдан _________________________________ ¦
¦ ¦постановке соискателя¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦лицензии (юридического¦Дата выдачи ___________________________ ¦
¦ ¦лица) на учет в¦Бланк: серия ______________ N _________ ¦
¦ ¦налоговом органе ¦ ¦
+---+-----------------------+---------------------------------------------+
¦9. ¦Адрес(а) мест¦ 1 В части Производства медицинской¦
¦ ¦осуществления ¦техники: ¦
¦ ¦лицензируемого вида¦ 1 производство медицинской техники; ¦
¦ ¦деятельности ¦ 1 изготовление по индивидуальным заказам¦
¦ ¦ ¦пациентов медицинской техники, к которой¦
¦ ¦ ¦предъявляются специальные требования по¦
¦ ¦ ¦назначению медицинских работников и которая¦
¦ ¦ ¦предназначена исключительно для личного¦
¦ ¦ ¦использования конкретным пациентом ¦
¦ ¦ ¦ (адреса мест осуществления деятельности) ¦
¦ ¦ ¦ 1 В части технического обслуживания (за¦
¦ ¦ ¦исключением случая, если техническое¦
¦ ¦ ¦обслуживание осуществляется для обеспечения¦
¦ ¦ ¦собственных нужд юридического лица или¦
¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя) медицинской¦
¦ ¦ ¦техники: ¦
¦ ¦ ¦ 1 монтаж и наладка медицинской техники;¦
¦ ¦ ¦ 1 контроль технического состояния¦
¦ ¦ ¦медицинской техники; ¦
¦ ¦ ¦ 1 периодическое и текущее техническое¦
¦ ¦ ¦обслуживание медицинской техники; ¦
¦ ¦ ¦ 1 ремонт медицинской техники. ¦
¦ ¦ ¦ (адреса мест осуществления деятельности) ¦
+---+-----------------------+---------------------------------------------+
¦10.¦Выполняемые работы,¦ ¦
¦ ¦оказываемые услуги,¦ 1 В части Производства медицинской¦
¦ ¦которые соискатель¦техники: ¦
¦ ¦лицензии намерен¦ 1 производство медицинской техники; ¦
¦ ¦исполнять при¦ 1 изготовление по индивидуальным заказам¦
¦ ¦осуществлении ¦пациентов медицинской техники, к которой¦
¦ ¦лицензируемого вида¦предъявляются специальные требования по¦
¦ ¦деятельности ¦назначению медицинских работников и которая¦
¦ ¦ ¦предназначена исключительно для личного¦
¦ ¦ ¦использования конкретным пациентом, ¦
¦ ¦ ¦ 1 В части технического обслуживания (за ¦
¦ ¦ ¦исключением случая, если техническое ¦
¦ ¦ ¦обслуживание осуществляется для обеспечения ¦
¦ ¦ ¦собственных нужд юридического лица или ¦
¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя) медицинской ¦
¦ ¦ ¦техники: ¦
¦ ¦ ¦ 1 монтаж и наладка медицинской техники; ¦
¦ ¦ ¦ 1 контроль технического состояния ¦
¦ ¦ ¦медицинской техники; ¦
¦ ¦ ¦ 1 периодическое и текущее техническое ¦
¦ ¦ ¦обслуживание медицинской техники; ¦
¦ ¦ ¦ 1 ремонт медицинской техники. ¦
+---+-----------------------+---------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---------------------------------------------+
¦11.¦Для осуществления¦ ¦
¦ ¦деятельности по¦ ¦
¦ ¦производству ¦ ¦
¦ ¦медицинской техники: ¦ ¦
¦ ¦ 1 реквизиты¦ ¦
¦ ¦документов, ¦ ¦
¦ ¦подтверждающих ¦ ¦
¦ ¦регистрацию в¦ ¦
¦ ¦Российской Федерации¦ ¦
¦ ¦медицинских изделий,¦ ¦
¦ ¦которые соискатель¦ ¦
¦ ¦лицензии намерен¦ ¦
¦ ¦производить (за¦ ¦
¦ ¦исключением случая,¦ ¦
¦ ¦если техническое¦ ¦
¦ ¦обслуживание ¦ ¦
¦ ¦осуществляется для¦ ¦
¦ ¦обеспечения собственных¦ ¦
¦ ¦нужд юридического лица¦ ¦
¦ ¦или индивидуального¦ ¦
¦ ¦предпринимателя) ¦ ¦
¦ ¦медицинской техники. ¦ ¦
+---+-----------------------+---------------------------------------------+
¦12.¦Реквизиты документа,¦ ¦
¦ ¦подтверждающего факт¦ ¦
¦ ¦уплаты государственной¦ ¦
¦ ¦пошлины за¦ ¦
¦ ¦предоставление ¦ ¦
¦ ¦лицензии, либо иные¦ ¦
¦ ¦сведения, ¦ ¦
¦ ¦подтверждающие факт¦ ¦
¦ ¦уплаты указанной¦ ¦
¦ ¦государственной пошлины¦ ¦
+---+-----------------------+---------------------------------------------+
¦13.¦Реквизиты документов,¦ ¦
¦ ¦подтверждающих наличие¦ ¦
¦ ¦у соискателя лицензии¦ ¦
¦ ¦на праве собственности¦ ¦
¦ ¦или на ином законном¦ ¦
¦ ¦основании необходимых¦ ¦
¦ ¦для осуществления¦ ¦
¦ ¦лицензируемого вида¦ ¦
¦ ¦деятельности помещений,¦ ¦
¦ ¦зданий, сооружений,¦ ¦
¦ ¦соответствующих ¦ ¦
¦ ¦установленным ¦ ¦
¦ ¦требованиям, права на¦ ¦
¦ ¦которые ¦ ¦
¦ ¦зарегистрированы в¦ ¦
¦ ¦Едином государственном¦ ¦
¦ ¦реестре прав на¦ ¦
¦ ¦недвижимое имущество и¦ ¦
¦ ¦сделок с ним ¦ ¦
+---+-----------------------+---------------------------------------------+
¦14.¦Номер телефона (в¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется),¦ ¦
¦ ¦адрес электронной почты¦ ¦
+---+-----------------------+---------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---------------------------------------------+
¦15.¦Информирование по¦Адрес электронной почты: ¦
¦ ¦вопросам лицензирования¦ ¦
¦ ¦(указать в случае, если¦ ¦
¦ ¦заявителю необходимо¦ ¦
¦ ¦направлять указанные¦ ¦
¦ ¦сведения в электронной¦ ¦
¦ ¦форме) ¦ ¦
+---+-----------------------+---------------------------------------------+
¦16.¦Форма лицензии ¦ 1 На бумажном носителе лично ¦
¦ ¦получения ¦ 1 На бумажном носителе направить ¦
¦ ¦ ¦заказным почтовым отправлением с ¦
¦ ¦ ¦уведомлением о вручении ¦
¦ ¦ ¦ 1 В форме электронного документа ¦
----+-----------------------+----------------------------------------------
--------------------------------
1 Нужное указать.
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
"__" _______________ 20__ г. ___________________
М.П. (Подпись)
Источник - Письмо Росздравнадзора от 21.06.2013 № 16и-673/13