Рекомендуемый образец заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники
Приложение к Письму Росздравнадзора от 21.06.2013 N 16и-673/13
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
заявления о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности по производству
и техническому обслуживанию (за исключением случая, если
техническое обслуживание осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя) медицинской техники
Регистрационный N ___________________ лицензии от "__" ___________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N ___________________ лицензии от "__" ___________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
1 реорганизацией юридического лица в форме преобразования
1 реорганизацией юридического лица в форме слияния
1 изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов
документа, удостоверяющего его личность
1 изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением
места жительства индивидуального предпринимателя
1 изменением адреса места осуществления юридическим лицом/
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при
фактически неизменном месте осуществления деятельности
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о ¦ Новые сведения о ¦
¦ п/п ¦ ¦ лицензиате/ ¦ лицензиате или его ¦
¦ ¦ ¦ лицензиатах ¦ правопреемнике ¦
+-----+------------------------+--------------------+---------------------+
¦1. ¦Организационно-правовая ¦ ¦ ¦
¦ ¦форма и полное¦ ¦ ¦
¦ ¦наименование ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица/¦ ¦ ¦
¦ ¦фамилия, имя и (в случае¦ ¦ ¦
¦ ¦если имеется) отчество,¦ ¦ ¦
¦ ¦данные документа,¦ ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего личность¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------+--------------------+---------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица (в¦ ¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------+--------------------+---------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица (в¦ ¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------+--------------------+---------------------+
¦4. ¦Адрес места нахождения¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица/адрес¦ ¦ ¦
¦ ¦места жительства¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------+--------------------+---------------------+
¦5. ¦Государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер¦ ¦ ¦
¦ ¦записи о создании¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица/ ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер¦ ¦ ¦
¦ ¦записи о государственной¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрации ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------+--------------------+---------------------+
¦6. ¦Данные документа,¦Выдан ¦Выдан ¦
¦ ¦подтверждающего факт¦____________________¦____________________ ¦
¦ ¦внесения сведений о¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦юридическом лице в¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦единый государственный¦Дата выдачи ________¦Дата выдачи ________ ¦
¦ ¦реестр юридических лиц/¦Бланк: серия _______¦Бланк: серия _______ ¦
¦ ¦сведений об¦N __________________¦N __________________ ¦
¦ ¦индивидуальном ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателе в единый¦Адрес ______________¦Адрес ______________ ¦
¦ ¦государственный реестр¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуальных ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателей, с¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием адреса места¦ ¦ ¦
¦ ¦нахождения органа,¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществившего ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственную ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрацию ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------+--------------------+---------------------+
¦7. ¦Данные документа,¦Выдан ¦
¦ ¦подтверждающего факт¦__________________________________________¦
¦ ¦внесения соответствующих¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦изменений в единый¦Дата выдачи ______________________________¦
¦ ¦государственный реестр¦Бланк: серия _____________ N _____________¦
¦ ¦юридических лиц/ ¦Адрес ____________________________________¦
¦ ¦государственный реестр¦ ¦
¦ ¦индивидуальных ¦ ¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦8. ¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------+--------------------+---------------------+
¦9. ¦Данные документа о¦Выдан ¦Выдан ¦
¦ ¦постановке лицензиата на¦____________________¦____________________ ¦
¦ ¦учет в налоговом органе ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ________¦Дата выдачи ________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия _______¦Бланк: серия _______ ¦
¦ ¦ ¦N __________________¦N __________________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Адрес ______________¦Адрес ______________ ¦
+-----+------------------------+--------------------+---------------------+
¦10. ¦Сведения о¦_________________________________________ ¦
¦ ¦распорядительном ¦ (орган, принявший решение) ¦
¦ ¦документе, на основании¦ ¦
¦ ¦которого произошло¦Реквизиты документа _____________________ ¦
¦ ¦изменение адреса места¦ ¦
¦ ¦осуществления ¦ ¦
¦ ¦деятельности ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦11. ¦Адрес(а) мест¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществления ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензируемого вида¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Выполняемые работы ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------+--------------------+---------------------+
¦12. ¦Номер телефона (в¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется),¦ ¦
¦ ¦адрес электронной почты ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦13. ¦Форма получения¦ 1 На бумажном носителе лично ¦
¦ ¦переоформленной лицензии¦ 1 На бумажном носителе направить¦
¦ ¦ ¦заказным почтовым отправлением с¦
¦ ¦ ¦уведомлением о вручении ¦
¦ ¦ ¦ 1 В форме электронного документа ¦
------+------------------------+-------------------------------------------
II. В связи с:
1 изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
1 изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
1 прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
1 прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
1 истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих)
перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности
---------------------------------------------------------------------------
¦1. ¦Организационно-правовая ¦ ¦
¦ ¦форма и полное¦ ¦
¦ ¦наименование ¦ ¦
¦ ¦юридического лица/¦ ¦
¦ ¦фамилия, имя и (в случае¦ ¦
¦ ¦если имеется) отчество,¦ ¦
¦ ¦данные документа,¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего личность¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование¦ ¦
¦ ¦юридического лица (в¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование¦ ¦
¦ ¦юридического лица (в¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦4. ¦Адрес места нахождения¦ ¦
¦ ¦юридического лица/¦ ¦
¦ ¦адрес места жительства¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦5. ¦Государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер¦ ¦
¦ ¦записи о создании¦ ¦
¦ ¦юридического лица/¦ ¦
¦ ¦государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер¦ ¦
¦ ¦записи о государственной¦ ¦
¦ ¦регистрации ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦6. ¦Идентификационный номер¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦7. ¦Номер телефона (в¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется),¦ ¦
¦ ¦адрес электронной почты ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦8. ¦Форма получения¦ 1 На бумажном носителе лично ¦
¦ ¦переоформленной лицензии¦ 1 На бумажном носителе направить¦
¦ ¦ ¦заказным почтовым отправлением с¦
¦ ¦ ¦уведомлением о вручении ¦
¦ ¦ ¦ 1 В форме электронного документа ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦9. ¦ 1 изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида¦
¦ ¦деятельности ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦9.1. ¦Сведения о новых адресах¦ ¦
¦ ¦мест осуществления¦ ¦
¦ ¦лицензируемого вида¦ ¦
¦ ¦деятельности. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Сведения о работах¦ ¦
¦ ¦(услугах), которые¦ ¦
¦ ¦лицензиат намерен¦ ¦
¦ ¦выполнять при¦ ¦
¦ ¦осуществлении ¦ ¦
¦ ¦лицензируемого вида¦ ¦
¦ ¦деятельности по новому¦ ¦
¦ ¦адресу ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦9.2 ¦Реквизиты документов,¦Реквизиты документов: ____________________¦
¦ ¦подтверждающих наличие у¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии на¦ ¦
¦ ¦праве собственности или¦ ¦
¦ ¦на ином законном¦ ¦
¦ ¦основании необходимых¦ ¦
¦ ¦для осуществления¦ ¦
¦ ¦лицензируемого вида¦ ¦
¦ ¦деятельности помещений,¦ ¦
¦ ¦зданий, сооружений,¦ ¦
¦ ¦соответствующих ¦ ¦
¦ ¦установленным ¦ ¦
¦ ¦требованиям, права на¦ ¦
¦ ¦которые зарегистрированы¦ ¦
¦ ¦в Едином государственном¦ ¦
¦ ¦реестре прав на¦ ¦
¦ ¦недвижимое имущество и¦ ¦
¦ ¦сделок с ним ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦9.3 ¦Реквизиты документов,¦ ¦
¦ ¦подтверждающих наличие у¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии на¦ ¦
¦ ¦праве собственности или¦ ¦
¦ ¦на ином законном¦ ¦
¦ ¦основании средств¦ ¦
¦ ¦измерений, ¦ ¦
¦ ¦предусмотренных ¦ ¦
¦ ¦нормативной, технической¦ ¦
¦ ¦документацией ¦ ¦
¦ ¦производителя, и¦ ¦
¦ ¦соответствие требованиям¦ ¦
¦ ¦к их поверке и (или)¦ ¦
¦ ¦калибровке. ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦9.4 ¦Реквизиты документов,¦ ¦
¦ ¦подтверждающих ¦ ¦
¦ ¦регистрацию медицинских¦ ¦
¦ ¦изделий в Российской¦ ¦
¦ ¦Федерации ¦ ¦
¦ ¦(в случае осуществления¦ ¦
¦ ¦деятельности по¦ ¦
¦ ¦производству медицинской¦ ¦
¦ ¦техники) ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦9.5 ¦Реквизиты нормативной,¦ ¦
¦ ¦технической документации¦ ¦
¦ ¦на медицинскую технику¦ ¦
¦ ¦(в случае осуществления¦ ¦
¦ ¦деятельности по¦ ¦
¦ ¦производству медицинской¦ ¦
¦ ¦техники) ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦9.6 ¦Реквизиты документов о¦ ¦
¦ ¦высшем или среднем¦ ¦
¦ ¦профессиональном ¦ ¦
¦ ¦(техническом) ¦ ¦
¦ ¦образовании, стаже¦ ¦
¦ ¦работы по специальности¦ ¦
¦ ¦не менее 3 лет и¦ ¦
¦ ¦дополнительном ¦ ¦
¦ ¦профессиональном ¦ ¦
¦ ¦образовании (повышении¦ ¦
¦ ¦квалификации не реже¦ ¦
¦ ¦одного раза в 5 лет)¦ ¦
¦ ¦работников, заключивших¦ ¦
¦ ¦с лицензиатом трудовые¦ ¦
¦ ¦договоры, ответственных¦ ¦
¦ ¦за производство и¦ ¦
¦ ¦качество медицинской¦ ¦
¦ ¦техники (в случае¦ ¦
¦ ¦осуществления ¦ ¦
¦ ¦деятельности по¦ ¦
¦ ¦производству медицинской¦ ¦
¦ ¦техники), осуществляющих¦ ¦
¦ ¦техническое обслуживание¦ ¦
¦ ¦медицинской техники (в¦ ¦
¦ ¦случае осуществления¦ ¦
¦ ¦деятельности по¦ ¦
¦ ¦техническому ¦ ¦
¦ ¦обслуживанию медицинской¦ ¦
¦ ¦техники) ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦10. ¦ 1 изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,¦
¦ ¦составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в¦
¦ ¦лицензии ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦10.1 ¦Сведения о новых работах¦ 1 В части Производства медицинской¦
¦ ¦(услугах), которые¦техники: ¦
¦ ¦лицензиат намерен¦ 1 производство медицинской техники; ¦
¦ ¦выполнять при¦ 1 изготовление по индивидуальным заказам¦
¦ ¦осуществлении ¦пациентов медицинской техники, к которой¦
¦ ¦деятельности по¦предъявляются специальные требования по¦
¦ ¦производству и¦назначению медицинских работников и¦
¦ ¦техническому ¦которая предназначена исключительно для¦
¦ ¦обслуживанию (за¦личного использования конкретным¦
¦ ¦исключением случая, если¦пациентом, ¦
¦ ¦техническое обслуживание¦ 1 В части технического обслуживания (за¦
¦ ¦осуществляется для¦исключением случая, если техническое¦
¦ ¦обеспечения собственных¦обслуживание осуществляется для¦
¦ ¦нужд юридического лица¦обеспечения собственных нужд юридического¦
¦ ¦или индивидуального¦лица или индивидуального предпринимателя)¦
¦ ¦предпринимателя) ¦медицинской техники: ¦
¦ ¦медицинской техники ¦ 1 монтаж и наладка медицинской техники; ¦
¦ ¦ ¦ 1 контроль технического состояния ¦
¦ ¦Адрес(а) места¦медицинской техники; ¦
¦ ¦осуществления ¦ 1 периодическое и текущее техническое ¦
¦ ¦лицензируемого вида¦обслуживание медицинской техники; ¦
¦ ¦деятельности, на котором¦ 1 ремонт медицинской техники. ¦
¦ ¦лицензиат намерен¦__________________________________________¦
¦ ¦выполнять новые работы¦ (Указать адрес места осуществления ¦
¦ ¦(услуги) ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦10.2 ¦Реквизиты документов,¦ ¦
¦ ¦подтверждающих право¦ ¦
¦ ¦собственности или иное¦ ¦
¦ ¦законное основание¦ ¦
¦ ¦использования средств¦ ¦
¦ ¦измерений, ¦ ¦
¦ ¦предусмотренных ¦ ¦
¦ ¦нормативной, технической¦ ¦
¦ ¦документацией ¦ ¦
¦ ¦производителя, и¦ ¦
¦ ¦соответствие требованиям¦ ¦
¦ ¦к их поверке и (или)¦ ¦
¦ ¦калибровке, необходимых¦ ¦
¦ ¦для осуществления¦ ¦
¦ ¦деятельности по¦ ¦
¦ ¦производству и ¦ ¦
¦ ¦техническому ¦ ¦
¦ ¦обслуживанию медицинской¦ ¦
¦ ¦техники. ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦10.3 ¦Реквизиты документов,¦ ¦
¦ ¦подтверждающих ¦ ¦
¦ ¦регистрацию в Российской¦ ¦
¦ ¦Федерации медицинских¦ ¦
¦ ¦изделий (в случае¦ ¦
¦ ¦осуществления ¦ ¦
¦ ¦деятельности по¦ ¦
¦ ¦производству медицинской¦ ¦
¦ ¦техники) ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦10.4 ¦Реквизиты нормативной,¦ ¦
¦ ¦технической документации¦ ¦
¦ ¦на медицинскую технику¦ ¦
¦ ¦(в случае осуществления¦ ¦
¦ ¦деятельности по¦ ¦
¦ ¦производству медицинской¦ ¦
¦ ¦техники) ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦10.5 ¦Реквизиты документов о¦ ¦
¦ ¦высшем или среднем¦ ¦
¦ ¦профессиональном ¦ ¦
¦ ¦(техническом) ¦ ¦
¦ ¦образовании, стаже¦ ¦
¦ ¦работы по специальности¦ ¦
¦ ¦не менее 3 лет и¦ ¦
¦ ¦дополнительном ¦ ¦
¦ ¦профессиональном ¦ ¦
¦ ¦образовании (повышении¦ ¦
¦ ¦квалификации не реже¦ ¦
¦ ¦одного раза в 5 лет)¦ ¦
¦ ¦работников, заключивших¦ ¦
¦ ¦с лицензиатом трудовые¦ ¦
¦ ¦договоры, ответственных¦ ¦
¦ ¦за производство и¦ ¦
¦ ¦качество медицинской¦ ¦
¦ ¦техники (в случае¦ ¦
¦ ¦осуществления ¦ ¦
¦ ¦деятельности по¦ ¦
¦ ¦производству медицинской¦ ¦
¦ ¦техники), осуществляющих¦ ¦
¦ ¦техническое обслуживание¦ ¦
¦ ¦медицинской техники (в¦ ¦
¦ ¦случае осуществления¦ ¦
¦ ¦деятельности по¦ ¦
¦ ¦техническому ¦ ¦
¦ ¦обслуживанию медицинской¦ ¦
¦ ¦техники) ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦10.6 ¦Реквизиты ¦ ¦
¦ ¦эксплуатационной ¦ ¦
¦ ¦документации ¦ ¦
¦ ¦производителя на¦ ¦
¦ ¦медицинскую технику (в¦ ¦
¦ ¦случае осуществления¦ ¦
¦ ¦деятельности по¦ ¦
¦ ¦техническому ¦ ¦
¦ ¦обслуживанию медицинской¦ ¦
¦ ¦техники) ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦11. ¦ 1 прекращением деятельности по одному адресу или нескольким¦
¦ ¦адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦11.1 ¦Адрес(а) мест¦__________________________________________¦
¦ ¦осуществления ¦(адрес места осуществления лицензируемого ¦
¦ ¦лицензируемого вида¦ вида деятельности) ¦
¦ ¦деятельности, на которых¦ ¦
¦ ¦лицензиат прекращает¦ 1 В части Производства медицинской ¦
¦ ¦деятельность ¦техники: ¦
¦ ¦ ¦ 1 производство медицинской техники; ¦
¦ ¦Выполняемые работы,¦ 1 изготовление по индивидуальным заказам¦
¦ ¦оказываемые услуги ¦пациентов медицинской техники, к которой¦
¦ ¦ ¦предъявляются специальные требования по¦
¦ ¦ ¦назначению медицинских работников и¦
¦ ¦ ¦которая предназначена исключительно для¦
¦ ¦ ¦личного использования конкретным¦
¦ ¦ ¦пациентом; ¦
¦ ¦ ¦ 1 В части технического обслуживания (за¦
¦ ¦ ¦исключением случая, если техническое¦
¦ ¦ ¦обслуживание осуществляется для¦
¦ ¦ ¦обеспечения собственных нужд юридического¦
¦ ¦ ¦лица или индивидуального предпринимателя)¦
¦ ¦ ¦медицинской техники: ¦
¦ ¦ ¦ 1 монтаж и наладка медицинской техники; ¦
¦ ¦ ¦ 1 контроль технического состояния ¦
¦ ¦ ¦медицинской техники; ¦
¦ ¦ ¦ 1 периодическое и текущее техническое ¦
¦ ¦ ¦обслуживание медицинской техники; ¦
¦ ¦ ¦ 1 ремонт медицинской техники. ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦11.2 ¦Дата фактического¦ ¦
¦ ¦прекращения деятельности¦ ¦
¦ ¦по одному адресу или¦ ¦
¦ ¦нескольким адресам мест¦ ¦
¦ ¦осуществления ¦ ¦
¦ ¦деятельности, указанным¦ ¦
¦ ¦в лицензии ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦12. ¦ 1 прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,¦
¦ ¦составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦12.1 ¦Выполняемые работы,¦ 1 В части Производства медицинской¦
¦ ¦оказываемые услуги,¦техники: ¦
¦ ¦которые лицензиат¦ 1 производство медицинской техники; ¦
¦ ¦прекращает исполнять при¦ 1 изготовление по индивидуальным заказам¦
¦ ¦осуществлении ¦пациентов медицинской техники, к которой¦
¦ ¦деятельности по¦предъявляются специальные требования по¦
¦ ¦производству и¦назначению медицинских работников и¦
¦ ¦техническому ¦которая предназначена исключительно для¦
¦ ¦обслуживанию (за¦личного использования конкретным¦
¦ ¦исключением случая, если¦пациентом, ¦
¦ ¦техническое обслуживание¦ 1 В части технического обслуживания (за¦
¦ ¦осуществляется для¦исключением случая, если техническое¦
¦ ¦обеспечения собственных¦обслуживание осуществляется для¦
¦ ¦нужд юридического лица¦обеспечения собственных нужд юридического¦
¦ ¦или индивидуального¦лица или индивидуального предпринимателя)¦
¦ ¦предпринимателя) ¦медицинской техники: ¦
¦ ¦медицинской техники ¦ 1 монтаж и наладка медицинской техники; ¦
¦ ¦ ¦ 1 контроль технического состояния ¦
¦ ¦Адрес(а) мест¦медицинской техники; ¦
¦ ¦осуществления ¦ 1 периодическое и текущее техническое ¦
¦ ¦лицензируемого вида¦обслуживание медицинской техники; ¦
¦ ¦деятельности ¦ 1 ремонт медицинской техники. ¦
¦ ¦ ¦__________________________________________¦
¦ ¦ ¦(адрес места осуществления лицензируемого ¦
¦ ¦ ¦ вида деятельности) ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦12.2 ¦Дата фактического¦ ¦
¦ ¦прекращения лицензиатом¦ ¦
¦ ¦выполнения указанных в¦ ¦
¦ ¦лицензии работ, услуг ¦ ¦
+-----+------------------------+------------------------------------------+
¦13. ¦ 1 истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды¦
¦ ¦деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не¦
¦ ¦содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,¦
¦ ¦составляющих лицензируемый вид деятельности ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦13.1 ¦Выполняемые работы,¦ (Сведения о ¦(Новые сведения о¦
¦ ¦оказываемые услуги,¦ лицензиате) ¦лицензиате) ¦
¦ ¦составляющие ¦ __________________ ¦____________________ ¦
¦ ¦деятельность по¦ ¦ 1 В части¦
¦ ¦производству и¦ ¦Производства ¦
¦ ¦техническому ¦ ¦медицинской техники: ¦
¦ ¦обслуживанию (за¦ ¦ 1 производство¦
¦ ¦исключением случая, если¦ ¦медицинской техники;¦
¦ ¦техническое обслуживание¦ ¦ 1 изготовление по¦
¦ ¦осуществляется для¦ ¦индивидуальным ¦
¦ ¦обеспечения собственных¦ ¦заказам пациентов¦
¦ ¦нужд юридического лица¦ ¦медицинской техники,¦
¦ ¦или индивидуального¦ ¦к которой¦
¦ ¦предпринимателя) ¦ ¦предъявляются ¦
¦ ¦медицинской техники +--------------------+специальные ¦
¦ ¦ ¦ ¦требования по¦
¦ ¦Адрес(а) мест¦ ¦назначению ¦
¦ ¦осуществления ¦ ¦медицинских ¦
¦ ¦лицензируемого вида¦ ¦работников и которая¦
¦ ¦деятельности ¦ ¦предназначена ¦
¦ ¦ ¦ ¦исключительно для¦
¦ ¦ ¦ ¦личного использования¦
¦ ¦ ¦ ¦конкретным пациентом,¦
¦ ¦ ¦ ¦ 1 В части¦
¦ ¦ ¦ ¦технического ¦
¦ ¦ ¦ ¦обслуживания (за¦
¦ ¦ ¦ ¦исключением случая,¦
¦ ¦ ¦ ¦если техническое¦
¦ ¦ ¦ ¦обслуживание ¦
¦ ¦ ¦ ¦осуществляется для¦
¦ ¦ ¦ ¦обеспечения ¦
¦ ¦ ¦ ¦собственных нужд¦
¦ ¦ ¦ ¦юридического лица или¦
¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦
¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя) ¦
¦ ¦ ¦ ¦медицинской техники: ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 1 монтаж и наладка¦
¦ ¦ ¦ ¦медицинской техники; ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 1 контроль ¦
¦ ¦ ¦ ¦технического ¦
¦ ¦ ¦ ¦состояния медицинской¦
¦ ¦ ¦ ¦техники; ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 1 периодическое и¦
¦ ¦ ¦ ¦текущее техническое¦
¦ ¦ ¦ ¦обслуживание ¦
¦ ¦ ¦ ¦медицинской техники; ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 1 ремонт ¦
¦ ¦ ¦ ¦медицинской техники. ¦
¦ ¦ ¦ ¦_____________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места ¦
¦ ¦ ¦ ¦ осуществления ¦
¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида ¦
¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦
------+------------------------+--------------------+----------------------
--------------------------------
1 Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица/
индивидуального предпринимателя)
"__" _______________ 20__ г. ___________________
М.П. (Подпись)
Источник - Письмо Росздравнадзора от 21.06.2013 № 16и-673/13