Заявление о переоформлении лицензии по погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на железнодорожном транспорте

Приложение N 3 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на железнодорожном транспорте
(пункт 25)
В _____________________________________
(наименование органа лицензирования)

Исх. N ________________
дата "__" _________________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии

1. На осуществление вида деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается заявляемый лицензируемый вид  деятельности  в  соответствии  с
Федеральным  законом  от  4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов  деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011,
N  19,  ст. 2716, N 30 (часть I), ст. 4590, N 43, ст. 5971; 2012, N 26, ст.
3446, N 31, ст. 4322; 2013, N 9, ст. 874, N 27, ст. 3477)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.  В  заявлении  указываются основания  для  переоформления  лицензии  или
приложения к лицензии и виды выполняемых работ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

4. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5. Фирменное наименование юридического лица

6. Местонахождение (адрес) юридического лица или место жительства (адрес) физического лица

7. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

8. ОГРН (ОГРИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

9. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств):

10. Необходимость выдачи лицензии на бумажном носителе (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)

Телефон (с указанием кода города) Телефакс Электронная почта
Приложение: документы на _____ листах.

Подлинность   и  достоверность   информации,   содержащейся   в   настоящем
заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ________________ _________________________
"__" ____________ 20__ г.           (подпись)       (расшифровка подписи)
М.П.



Источник - Приказ Минтранса России от 31.01.2014 № 27