36492
Приложение N 13
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
(в редакции приказа МЧС России
от 19.09.2017 N 392)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для юридического лица)
Заявитель
|
|
|
(полное наименование юридического лица (сокращенное и фирменное наименование при наличии))
|
адрес места нахождения (включая иных обособленных подразделений)
|
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
почтовый адрес
|
|
телефон (при наличии)
|
|
, телефакс (при наличии)
|
|
,
|
адрес электронной почты
|
|
организационно-правовая форма
|
|
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
(ОГРН)
|
|
, серия свидетельства
|
|
, N
|
|
,
|
выдано
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
|
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
,
|
серия свидетельства
|
|
, N
|
|
,
|
выдано
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
государственной пошлины,
|
|
|
(указать дату и номер документа)
|
|
(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального
|
|
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",)
|
в лице
|
|
|
(должность руководителя, Ф.И.О.)
|
просит переоформить лицензию от
|
"
|
|
"
|
|
г. N
|
|
в связи с
|
|
|
(указывается причина)
|
на осуществление вида деятельности
|
|
|
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
|
Руководитель
|
|
с условиями
|
|
(наименование юридического лица)
|
|
и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
направлять информацию
|
|
;
|
не направлять информацию
|
|
.
|
|
|
|
|
|
(должность руководителя)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия и инициалы)
|
М.П. (при наличии)
|