36487
Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
транспорта предоставления государственной
услуги по лицензированию деятельности по
перевозкам пассажиров автомобильным
транспортом, оборудованным для перевозок
более восьми человек (за исключением случая,
если указанная деятельность осуществляется
по заказам либо для обеспечения собственных
нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя) (пп.14, 20.2), утвержденному
приказом Минтранса России от 29.04.2013 N 144
(в редакции приказов Минтранса России
от 23.07.2014 N 204 и от 31.03.2017 N 133)
Начальнику
|
|
|
(наименование управления)
|
Заявление о переоформлении лицензии
Причина переоформления (отметить необходимое):
|
изменение места жительства
|
|
|
|
изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
|
|
|
|
изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность указанного в лицензии
|
|
|
|
изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
|
|
изменение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид
|
деятельности
|
Лицензиат
|
(фамилия, имя, отчество (если имеется)
|
|
(данные документа, удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер, когда, кем выдан)
|
|
|
Адрес регистрации
|
|
|
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира)
|
|
|
Адрес места жительства фактический
|
|
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира)
|
|
|
Контактные телефоны
|
|
, факс
|
|
|
(с указанием кода города)
|
|
Адрес электронной почты
|
|
|
ОГРН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
свидетельство о государственной регистрации:
|
серия
|
|
N
|
|
, дата выдачи
|
"
|
|
"
|
|
г.,
|
выдано
|
|
(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:
|
серия
|
|
N
|
|
, дата выдачи
|
"
|
|
"
|
|
г.,
|
выдано
|
|
(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)
|
|
Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:
свидетельство о внесении изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:
серия
|
|
N
|
|
, дата выдачи
|
"
|
|
"
|
|
г.,
|
выдано
|
|
(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)
|
|
|
|
Вид деятельности: деятельность по перевозкам пассажиров автомобильным транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам либо для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности (отметить необходимое):
|
регулярные перевозки пассажиров в городском и пригородном сообщении
|
|
|
регулярные перевозки пассажиров в междугородном сообщении
|
|
Примечание:
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество предпринимателя)
|
|
(подпись)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(дата оформления заявления)
|
|
Заполняется лицензирующим органом
1. Заявление принято к рассмотрению
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Регистрационный номер заявления
|
|
Должностное лицо лицензирующего органа
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
2. Переоформлена
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
лицензия регистрационный номер
|
|
-
|
|
от
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(регион выдачи)
|
|
Должностное лицо лицензирующего органа
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
3. В переоформлении лицензии заявителю отказано
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе, причины)
|
|
|
Об отказе заявителю сообщено письмом от
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г. N
|
|
Должностное лицо лицензирующего органа
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|