zayavlenie-o-rastorzhenii-braka
Утверждено
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 10
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о расторжении брака
No. __________________
от "__"_______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(на основании решения суда о расторжении брака)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения
брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона "Об
актах гражданского состояния", на основании решения суда о расторжении
брака ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование суда)
от "__"________ ____ г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.
┌──┬─────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│ │ │ он │ она │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│1.│Фамилия, имя, отчество │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│2.│Дата рождения │"__"_______ ____ г.│"__"_______ ____ г.│
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│3.│Место рождения │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│4.│Гражданство │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│5.│Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется по │ │ │
│ │желанию каждого из лиц, │ │ │
│ │расторгающих брак) │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│6.│Место жительства │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│7.│Документ, удостоверяющий │___________________│___________________│
│ │личность │ наименование │ наименование │
│ │ │ документа │ документа │
│ │ │серия _____________│серия _____ │
│ │ │No. _______________│No. _______________│
│ │ │___________________│___________________│
│ │ │ (наименование │ (наименование │
│ │ │ органа, выдавшего │ органа, выдавшего │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │ │ │
│ │ │"__"_______ ____ г.│"__"_______ ____ г.│
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┴───────────────────┤
│8.│Реквизиты записи акта о │запись акта о заключении брака │
│ │заключении брака │No. __________ от "__"_________ ____ г.│
│ │ │_______________________________________│
│ │ │ (наименование органа ЗАГСа) │
└──┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
Просим (прошу) присвоить фамилии <*>: ему _______________________
ей ________________________
--------------------------------
<*> Заполняется в отношении заявителя.
Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).
____________________ ______________________
(он) (она)
подписи лиц, расторгающих брак
"__"__________ ____ г.
-------------------------------
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.