anketa-zayavlenie-o-vydache-pasporta-moryaka
Приложение
к Инструкции о порядке применения
положения о паспорте моряка
Форма N 1
(наименование и адрес организации,
направляющей анкету-заявление на согласование)
┌─────────┬────┐ ┌──────────────┐
│Исх. N │ От │ │ Место │
├─────────┼────┤ │для фотографии│
│ │ │ │ │
└─────────┴────┘ │ (Фотография │
│ заверяется │
│ печатью) │
└──────────────┘
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ (ЗАМЕНЕ, ПРОДЛЕНИИ) ПАСПОРТА МОРЯКА
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
______________________________________________________________________
(если фамилия, имя, отчество изменялись, укажите их, когда
и где меняли)
2. Число, месяц, год рождения __________________ 3. Пол ______________
4. Место рождения ____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации) ____________________________________
(индекс, республика, край,
______________________________________________________________________
область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство _____________________________. Если одновременно имеете
гражданство другого государства, укажите это
______________________________________________________________________
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина
Российской Федерации:
серия ___________ номер ______________ выдан "__"___________ ____ года
______________________________________________________________________
(указать, кем выдан)
8. Получение паспорта - первичное, взамен использованного,
испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
9. Продление срока действия паспорта моряка серии ______________ номер
______, выданного "__"__________ ____ г. ____________________________,
(указать орган, выдавший
паспорт моряка)
находящегося на хранении в ___________________________________________
(указать место хранения паспорта моряка)
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к
сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям,
отнесенным к государственной тайне? __________________________________
(если да,
__________________________________________________________________
то в какой организации, в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие
выезду за границу? ___________________________________________________
______________________________________________________________________
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призываетесь ли Вы на военную службу или не направляетесь ли на
альтернативную гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27
лет) _________________________________________________________________
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в
качестве обвиняемого? ________________________________________________
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?
______________________________________________________________________
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской
Федерации, в возрасте от 12 до 16 лет:
Фамилия, имя, отчество
|
Число, месяц и год рождения
|
|
|
|
|
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10
лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
Месяц и год
|
Должность и место работы
с указанием министерства
(ведомства) без
сокращений, номера
войсковой части, вида и
рода войск
|
Местонахождение (адрес)
предприятия, организации,
войсковой части
|
поступ-
ления
|
уволь-
нения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения, указанные в анкете - заявлении, сверены с основным
документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на
территории Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
"__"____________ ____ г. _______________________________________
(подпись, фамилия руководителя
организации или кадрового
аппарата, телефон)
М.П.
16. Имею заграничный паспорт серии _________ номер _________, выданный
"__"___________ ____ г.
______________________________________________________________________
(кем выдан)
Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в анкете -
заявлении или представление поддельных документов влечет
ответственность, установленную законодательством.
"__"____________ ____ г. ______________________________
(подпись заявителя)
Дата приема документов "__"_______ ____ г. Регистрационный номер _____
Подпись, фамилия должностного лица,
принявшего анкету - заявление _____________________________
Оформлен паспорт моряка серии ______ номер ______ "__"________ ____ г.
(дата оформления)