29356
Приложение N 2
к Административному регламенту
Федерального агентства морского и
речного транспорта предоставления
государственной услуги по
оформлению и выдаче
удостоверений личности моряка
членам экипажей морских судов,
судов смешанного (река-море)
плавания и судов рыбопромыслового
флота (пункт 17), утвержденному
приказом Минтранса России
от 12.12.2013 N 460
Форма
|
(наименование и адрес учреждения, направляющего анкету-заявление на согласование)
|
|
Место
для фотографии (заверяется печатью)
|
|
Исх. N
|
|
от
|
|
20
|
|
г.
|
|
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения личности моряка1
|
|
1. Фамилия, имя, отчество
|
|
|
(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), если они изменялись, когда и где)
|
2. Число, месяц, год рождения
|
|
3. Пол
|
|
4. Место рождения
|
|
|
(республика, край, область, населенный пункт)
|
5. Место жительства (регистрации)
|
|
|
(индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
|
6. Гражданство
|
|
7. Гражданство другого государства (указать, если имеется)
|
|
8. Основной документ, удостоверяющий личность
|
|
серия
|
|
номер
|
|
выдан
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(указать, кем выдан)
|
9. Заграничный паспорт серии
|
|
N
|
|
выдан
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(указать, кем выдан)
|
10. Получение удостоверения личности моряка: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
(оборотная сторона анкеты-заявления)
11. Выписка из трудовой книжки и мореходной книжки о трудовой деятельности за последние пять лет, включая учебу в учебных заведениях и военную службу:
Месяц и год
|
Должность и место работы с указанием министерства (ведомства) без сокращений, номера войсковой части
|
Местонахождение (адрес) предприятия, организации, войсковой части
|
поступ-
ления
|
уволь-
нения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Оборотная сторона анкеты-заявления)
Месяц и год
|
Должность и место работы с указанием министерства (ведомства) без сокращений, номера войсковой части
|
Местонахождение (адрес) предприятия, организации, войсковой части
|
поступ-
ления
|
уволь-
нения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения, указанные в анкете-заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность на территории Российской Федерации, трудовой книжкой и мореходной книжкой.
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
(подпись, инициалы, фамилия руководителя организации или кадрового подразделения, телефон)
|
М.П.
|
|
Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в анкете-заявлении или
представление поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись заявителя)
|
|
Я,
|
|
, разрешаю использование
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
своих персональных данных, биометрического шаблона отпечатков пальцев и цифровой фотографии, в том числе их передачу иммиграционным и другим
компетентным органам иностранных государств, при необходимости решения в моих интересах вопросов, связанных с идентификацией моей личности с использованием удостоверения личности моряка.
|
|
(подпись заявителя)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
(дата)
|
|
|
Дата приема документов
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Регистрационный N
|
|
|
|
|
(должность лица, принявшего анкету-заявление)
|
|
(подпись, фамилия, инициалы)
|
Выдано удостоверение личности моряка N RUS
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(указать номер)
|
|
(дата выдачи)
|
1 Приложение N 1 к Инструкции о порядке применения Положения об удостоверении личности моряка, утвержденной приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 19 декабря 2008 года N 213 (зарегистрирован Минюстом России 22 апреля 2009 года, регистрационный N 13808).