Анкета-заявление о выдаче удостоверения личности моряка
Приложение N 2 к Административному регламенту Федерального агентства морского и речного транспорта предоставления государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверений личности моряка членам экипажей морских судов, судов смешанного (река-море) плавания и судов
рыбопромыслового флота (пункт 17)
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения, направляющего
анкету-заявление на согласование)
---------------
Исх. N ____________ от __________ 20__ г. ¦ Место ¦
¦ для ¦
¦ фотографии ¦
¦ ¦
¦ (заверяется ¦
¦ печатью) ¦
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ ¦ ¦
о выдаче удостоверения личности моряка 1 ---------------
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), если они изменялись,
когда и где)
2. Число, месяц, год рождения ________________________ 3. Пол _____________
4. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации) _________________________________________
(индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство ____________________________________________________________
7. Гражданство другого государства (указать, если имеется) ________________
8. Основной документ, удостоверяющий личность _____________________________
серия _______ номер ____________________ выдан "__" _______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(указать, кем выдан)
9. Заграничный паспорт серии ______ N __________ выдан "__" _______ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(указать, кем выдан)
10. Получение удостоверения личности моряка: первичное, взамен
использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
(оборотная сторона анкеты-заявления)
11. Выписка из трудовой книжки и мореходной книжки о трудовой деятельности
за последние пять лет, включая учебу в учебных заведениях и военную службу:
Месяц и год Должность и место работы с указанием министерства (ведомства) без сокращений, номера войсковой части Местонахождение (адрес) предприятия, организации, войсковой части поступления увольнения
(Оборотная сторона анкеты-заявления)
Месяц и год Должность и место работы с указанием министерства (ведомства) без сокращений, номера войсковой части Местонахождение (адрес) предприятия, организации, войсковой части поступления увольнения
Сведения, указанные в анкете-заявлении, сверены с основным документом,
удостоверяющим личность на территории Российской Федерации, трудовой
книжкой и мореходной книжкой.
"__" ____________ 20__ г. _________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия руководителя
организации или кадрового подразделения, телефон)
М.П.
Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в анкете-заявлении или
представление поддельных документов -----------------------------
влечет ответственность, установленную ¦ ¦
законодательством Российской Федерации. -----------------------------
"__" ____________ 20__ г. (подпись заявителя)
(дата)
Я,___________________________________________, разрешаю использование своих
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
персональных данных, биометрического шаблона отпечатков пальцев и
цифровой фотографии, в том числе их передачу иммиграционным и другим
компетентным органам иностранных государств, -----------------------------
при необходимости решения в моих интересах ¦ ¦
вопросов, связанных с идентификацией моей ¦ ¦
личности с использованием удостоверения -----------------------------
личности моряка. (подпись заявителя)
"__" ____________ 20__ г.
(дата)
Дата приема документов "__" ____________ 20__ г. Регистрационный N ________
_____________________________________________ _____________________________
(должность лица, принявшего анкету-заявление) (подпись, фамилия, инициалы)
Выдано удостоверение личности моряка N RUS _______________ "__" ___ 20__ г.
(указать номер) (дата выдачи)
1 Приложение N 1 к Инструкции о порядке применения Положения об удостоверении личности моряка, утвержденной приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 19 декабря 2008 г. N 213 (зарегистрирован Минюстом России 22 апреля 2009 г., регистрационный N 13808).
Источник - Приказ Минтранса России от 12.12.2013 № 460