Приложение No. 5

к отраслевому стандарту

"Протокол ведения больных.

Сердечная недостаточность"

No. 91500.11.0002-2002

                         АНКЕТА ПАЦИЕНТА

    ФИО __________________________________________________________

    ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ ___________________

            КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ

                       НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ?

           Отметьте на шкале значение, соответствующее

                    состоянию Вашего здоровья.

                              ┌───┐

                              │   ├── 10 (полное

                              │   │      благополучие)

                              │   │

                              │   ├── 9

                              │   ├── 8

                              │   ├── 7

                              │   ├── 6

                              │   ├── 5

                              │   ├── 4

                              │   ├── 3

                              │   ├── 2

                              │   ├── 1

                              │   ├── 0  (смерть)

                              │   │

                              └───┘