Приложение N 4

к Положению о лицензировании

деятельности биржевых посредников

и биржевых брокеров, заключающих

в биржевой торговле договоры,

являющиеся производными финансовыми

инструментами, базисным активом

которых является биржевой товар

                                  АНКЕТА

    1. Фамилия, имя, отчество биржевого брокера ___________________________

___________________________________________________________________________

    2. Сведения об адресах и контактных телефонах биржевого брокера:

место жительства __________________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

фактический адрес _________________________________________________________

номер телефона ____________________________________________________________

номер факса _______________________________________________________________

адрес электронной почты __________________________________________________.

    3.  Сведения о государственной регистрации биржевого брокера в качестве

индивидуального предпринимателя:

дата государственной регистрации __________________________________________

регистрационный номер _____________________________________________________

наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ___________

__________________________________________________________________________.

    4. Сведения о постановке на налоговый учет:

ИНН _______________________________________________________________________

Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку биржевого

брокера на налоговый учет _________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    5. Коды общероссийских классификаторов:

ОКПО ______________________________________________________________________

СООГУ (ОКОГУ) _____________________________________________________________

СОАТО (ОКАТО) _____________________________________________________________

ОКВЭД ____________________________________________________________________.

    6. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):

полное наименование банка _________________________________________________

местонахождение банка _____________________________________________________

тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) ___________________________

номер счета ______________________________________________________________.

    7.  Виды  деятельности,  на  осуществление  которых у биржевого брокера

имеются  лицензии  (с  указанием  даты выдачи и срока действия лицензии, ее

номера, а также государственного органа, выдавшего лицензию):

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Достоверность информации, содержащейся в настоящей анкете, подтверждаю.

    Дата составления настоящей анкеты _____________________________________

                                               (день, месяц, год)

Соискатель лицензии         _________________     ____________________

                                (подпись)               (ф.и.о.)