Анкета аттестации экспертов в "Системе аттестации экспертов испытательных лабораторий, осуществляющих санитарно-эпидемиологические исследования, испытания, оценки"
Приложение 3 к Положению Роспотребнадзора от 16.02.2012 N И 301.0-12
Анкета аттестации экспертов
в "Системе аттестации экспертов испытательных лабораторий,
осуществляющих санитарно-эпидемиологические
исследования, испытания, оценки"
___________________________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество
Год рождения_______________________________________________________________
Образование _________________ N диплома ___________________________________
Наименование учебного заведения ___________________________________________
Год окончания _____________________________________________________________
Специальность по образованию ______________________________________________
Ученая степень _____________________ Ученое звание ________________________
Квалификационная категория ______________ по специальности ________________
Место работы ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Наименование организации)
Занимаемая должность ______________________________________________________
Адрес места работы ________________________________________________________
Адрес местожительства _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Служебный: телефон _____________________ факс _____________________________
Электронный адрес _________________________________________________________
Телефон домашний __________________________________________________________
Стаж работы: общий _____________, в занимаемой должности __________________
____________, по заявленному направлению аттестации _______________________
Сертификат специалиста (серия и номер, специальность, кем выдан, дата
выдачи) ___________________________________________________________________
Дата последнего специального обучения _____________________________________
Регистрационный номер ранее полученного сертификата эксперта ______________
срок его действия (с _____ по _____) ______________________________________
Регистрационный номер и наименование сертификата иной системы аттестации
или сертификации персонала и сроки его действия (с ________ по ___________)
___________________________________________________________________________
______________________ ____________________________
(Дата) (Подпись) (Фамилия И.О.)
Краткая инструкция по заполнению анкеты
1. Фамилию, имя, отчество следует писать печатными буквами.
2. Адреса следует указывать с почтовым индексом, телефоны - с кодом населенного пункта.
3. Ответы на вопросы должны быть полными, включая пояснения в скобках.
4. В строках, где имеется отрицательный ответ, пишется слово "НЕТ".
5. При наличии незаполненных строк или неполных ответов анкета не рассматривается.
Источник - Положение Роспотребнадзора от 16.02.2012 № И 301.0-12