Анкета владельца именных ценных бумаг (акций) (для юридического лица)
Регистратору (держателю реестра) Эмитент ________________________
Держатель реестра ______________
АНКЕТА ВЛАДЕЛЬЦА ИМЕННЫХ ЦЕННЫХ БУМАГ (АКЦИЙ)
Дата заполнения: "__"__________ ____ г.
1. Категория зарегистрированного лица: ___________________.
2. Полное и краткое наименование организации в соответствии с Уставом (учредительными документами): ____________________________.
3. Идентификационный номер налогоплательщика: ____________.
4. Номер свидетельства о гос. регистрации и наименование органа, осуществившего регистрацию (иного документа, подтверждающего государственную регистрацию), дата регистрации: __________________________.
5. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН), дата внесения такой записи: ____________________________________________.
6. Местонахождение: ______________________________________.
7. Почтовый адрес: _______________________________________.
8. Номер телефона, факса (при наличии): __________________.
9. Электронный адрес (при наличии): ______________________.
10. Форма выплаты доходов по ценным бумагам (наличная или безналичная): _______________.
11. Банковские реквизиты (при безналичной форме выплаты доходов): _______________.
12. Способ доставки выписок из реестра (письмо, заказное письмо, курьером, лично у регистратора): _________________________.
13. Ф.И.О. и подписи должностных лиц, имеющих в соответствии с Уставом право действовать от имени юридического лица без доверенностей:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________________________________________.
14. Образец печати:
----------------------------------------------------
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ М.П. ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
----------------------------------------------------
Достоверность сведений подтверждаю
_______________________________________________________ (_____________)
(Ф.И.О. и должность уполномоченного лица (подпись)
владельца ценных бумаг)
М.П.
Источник - Касенов Р.Б.