29267
Форма N 4
(пп.29-31, 35 Инструкции,
утвержденной приказом
Минобороны России
от 27.10.2010 N 1313)
АНКЕТА
|
|
Место
для
фотографии
(4 см х 6 см)
|
(заполняется собственноручно)
|
|
|
|
1. Фамилия
|
|
|
|
|
Имя
|
|
|
|
|
Отчество
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине
|
|
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
|
|
4. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
|
|
5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
|
|
6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода - когда развелись)
|
|
7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите)
|
|
8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)
|
|
9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)
|
|
10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительство в другое государство (когда и в какое)
|
|
11. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)
|
|
12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)
|
|
13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете
|
|
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*:
Месяц и год
|
Должность с указанием наименования воинской части (организации)
|
Адрес воинской части (фактический, юридический, в т.ч. за границей)
|
поступления
|
увольнения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети*:
Степень родства
|
Фамилия, имя и отчество
|
Число, месяц, год и место рождения, гражданство
|
Место работы, должность
|
Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл****
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей:
17. Места Вашего проживания (в случае переездов - адреса в других республиках, краях, областях):
Период проживания
|
Адрес проживания и регистрации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе:
19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Подпись
|
|
|
|
(подпись, инициал имени и фамилия)
|
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.
|
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)
|
|
|
|
М.П.
|
|
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия работника службы ЗГТ)
|
|
|
|
М.П.
|
|
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
* Военная служба записывается с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование воинской части (организации) пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).
** Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.
**** Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.