Приложение N 5

к Порядку

рассмотрения и прохождения документов

при аккредитации в Федеральном

агентстве по техническому регулированию

и метрологии граждан и организаций,

привлекаемых Межрегиональными территориальными

управлениями Федерального агентства

к проведению мероприятий по контролю

         Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации

    В  Федеральное  агентство по техническому регулированию и метрологии на

переоформление   свидетельства   об   аккредитации   в  качестве  эксперта,

экспертной организации, привлекаемых к проведению мероприятий по контролю

1. От _____________________________________________________________________

        (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

           юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2.   Информация   о  свидетельстве  об  аккредитации  эксперта,  экспертной

организации:

___________________________________________________________________________

    (регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи,

               срок действия свидетельства об аккредитации)

___________________________________________________________________________

     (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

  юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано

                      свидетельство об аккредитации)

3. Основания переоформления:

а)

___________________________________________________________________________

(реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение ее

наименования или места нахождения либо изменения фамилии, имени, отчества

                    эксперта или места его жительства)

б)

___________________________________________________________________________

                       (изменение вида деятельности)

4. Информация о заявителе:

(заполняется  в  случае  оснований,  указанных  в  подпункте  "а"  пункта 3

настоящего заявления):

___________________________________________________________________________

     (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

         юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

Место            нахождения         и              места      осуществления

деятельности ______________________________________________________________

                (указываются почтовые адреса места нахождения и мест

               осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов,

                             адреса электронной почты)

5.  Информация  о  новом виде деятельности, при проверке которого заявитель

может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:

___________________________________________________________________________

    (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3

                           настоящего заявления)

6.  Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  внесения  соответствующих

изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый

государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации: ______

7.  К    настоящему    заявлению    прилагаются    документы    по    описи

от "__" ______________ 20__ г.:

8. Заявление составлено "__" ______________ 20__ г.

___________________________ ______________________ ________________________

  (наименование должности   (Подпись руководителя    (инициалы, фамилия

руководителя юридического    юридического лица         руководителя

           лица)              или представителя         юридического

                                юридического       лица или представителя

                              лица, гражданина)      юридического лица,

                                                         гражданина)

М.П.