Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление деятельности по хранению и уничтожению химического оружия

Приложение N 5 к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по хранению и уничтожению химического оружия
---------------------------
¦ Наименование заявителя, ¦                   Министерство промышленности
¦   его почтовый адрес    ¦                 и торговли Российской Федерации
---------------------------

от "__" _________ 20__ г. N ___

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о лицензии

Заявитель _________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе
фирменное наименование юридического
___________________________________________________________________________
лица (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя/физического лица),
___________________________________________________________________________
адрес его местонахождения (местожительства)) (индекс, республика (область),
населенный пункт, улица, дом)
просит предоставить _______________________________________________________
выписку из реестра лицензий на осуществление
деятельности по хранению и уничтожению химического
___________________________________________________________________________
оружия лицензиата или копию приказа Минпромторга России о принятии
запрашиваемого решения

____________________________      ___________     _________________________
наименование должности           подпись          расшифровка подписи
руководителя организации

М.П.



Источник - Приказ Минпромторга России от 12.07.2012 № 944