37100
Приложение N 6
к приказу
Федеральной пробирной палаты
от 04.09.2020 N 91н
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о лицензии
Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление деятельности по обработке (переработке) лома и отходов драгоценных металлов/деятельности по скупке у физических лиц ювелирных и других изделий из драгоценных металлов и драгоценных камней, лома таких изделий, выданной Федеральной пробирной палатой
,
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование лицензиата)
от " " 20 г. N , номер бланка ,
(указываются реквизиты лицензии)
Контактные данные:
Почтовый адрес
Телефон , факс
Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
Способ получения:
|
|
в лицензирующем органе
|
|
|
|
|
|
почтовым отправлением
|
|
|
|
|
|
в электронной форме
|
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
|
|
|
|
|
" " 20 г.
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
|
|
|
М.П.
(при наличии)