akt-ekspertnoy-otsenki-kachestva-ambulatorno-poliklinicheskoy-pomoshchi
Приложение 4-4
к Инструкции
по проведению медико-экономического
контроля объемов и экспертизы качества
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
граждан в Московской области
Согласовано
Главный врач
__________________
(наименование ЛПУ)
__________________
(подпись, печать)
________________________
(отметка канцелярии ЛПУ)
СМО ______________________________________________________________
Район ____________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Фамилия, имя, отчество пациента __________________________________
Номер амбулаторной карты _________________________________________
Номер и серия полиса _____________________________________________
Адрес пациента ___________________________________________________
АКТ
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
┌───────┬───────┬────────────────┬──────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┬──────────┬───────────┐
│Пол │Возраст│Количество │Клинический диагноз при данном │Назначены диагностические исследования │Назначено │Направлен │
│ │ │посещений │посещении │ │лечение │к другому │
│ │ │сделано ├────────┬─────────────┬───────────┼────────────┬────────────────┬─────────────┤ │специалисту│
│ │ │ │Основной│Сопутствующий│Осложнения │Лабораторные│Функционально- │Рентгено- │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │диагностические │логические │ │ │
├───────┼───────┼─────┬──────────┼────────┼─────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │
├───────┼───────┼─────┴──────────┼────────┼─────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┤
│1. Муж.│ │1. В поликлинике│ │ │ │ │ │ │ │1. Да │
│2. Жен.│ │2. На дому │ │ │ │ │ │ │ │2. Нет │
└───────┴───────┴────────────────┴────────┴─────────────┴───────────┴────────────┴────────────────┴─────────────┴──────────┴───────────┘
┌─────────────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│Специальность│Цель │Направлен на │Обследование │Причина │Диагноз │Причина │
│врача, │направления │стационарное │назначено │неполноценного │установлен │несвоевременной │
│к которому │к другому │лечение │ │обследования │ │и ошибочной │
│направлен │специалисту │ │ │ │ │диагностики │
│больной │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │
├─────────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │1. Консультация. │1. Да. │Своевременно:│1. Особенность │1. Правильно. │1. Особенность │
│ │2. Дальнейшее │2. Нет │1. В полном │течения │2. Неправильно. │течения │
│ │лечение. │ │объеме. │заболевания. │3. Своевременно. │заболевания. │
│ │3. Диспансе- │ │2. В неполном│2. Отсутствие │4. Несвоевременно│2. Неполноценное │
│ │ризация. │ │объеме. │соответствующего │ │диагностическое │
│ │4. Профосмотр. │ │Несвоевре- │оборудования, │ │обследование. │
│ │5. Оформление │ │менно: │аппаратуры, │ │3. Неудовлет- │
│ │медицинской │ │1. В полном │диагностического │ │ворительная │
│ │документации. │ │объеме. │материала. │ │организация │
│ │6. Прочие │ │2. В неполном│3. Отсутствие │ │консультативной │
│ │ │ │объеме. │лабораторий │ │помощи. │
│ │ │ │3. Не │(кабинета). │ │4. Несвоевре- │
│ │ │ │назначено │4. Отсутствие │ │менное обращение │
│ │ │ │ │соответствующего │ │и нерегулярное │
│ │ │ │ │специалиста. │ │посещение больным│
│ │ │ │ │5. Перегруженность│ │поликлиники │
│ │ │ │ │лаборатории │ │(консульт.). │
│ │ │ │ │(кабинета). │ │5. Недостаточная │
│ │ │ │ │6. Недостаточная │ │активность врача.│
│ │ │ │ │активность │ │6. Недостаточная │
│ │ │ │ │персонала. │ │квалификация │
│ │ │ │ │7. Недостаточная │ │врача. │
│ │ │ │ │квалификация │ │7. Прочие │
│ │ │ │ │врача. │ │ │
│ │ │ │ │8. Прочие │ │ │
└─────────────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘
┌─────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬────────────────┬─────────────────┬───────────────┬─────────────────┐
│Лечение │Причина │Направлен на │Консультация │Причина │В дополнительной │Специальность │Нуждался │В какое │В какое │
│назначено │неполноценного │консультацию │назначена │несвоевременного │консультации │врача, │в госпитализации │учреждение │отделение │
│ │лечения │ │ │направления │нуждался │в дополнительной│ │подлежал │подлежал │
│ │ │ │ │на консультацию │ │консультации │ │госпитализации │госпитализации │
│ │ │ │ │ │ │которого │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │нуждался больной│ │ │ │
├─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │ 24 │ 25 │ 26 │ 27 │ 28 │ 29 │
├─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│Своевременно: │1. Особенность │1. Обоснованно. │1. Своевременно. │1. Отсутствие │1. Да. │ │1. Да. │ │ │
│1. Полноценно. │течения │2. Необоснованно │2. Несвоевременно │данного │2. Нет │ │2. Нет │ │ │
│2. Неполноценно. │заболевания. │ │ │специалиста │ │ │ │ │ │
│Несвоевременно: │2. Неправильная │ │ │в поликлинике. │ │ │ │ │ │
│1. Полноценно. │диагностика. │ │ │2. Перегруженность│ │ │ │ │ │
│2. Неполноценно. │3. Недисципли- │ │ │специалиста. │ │ │ │ │ │
│3. Не назначено │нированность │ │ │3. Ошибка │ │ │ │ │ │
│ │больного. │ │ │в диагнозе. │ │ │ │ │ │
│ │4. Не применяются │ │ │4. Недостаточная │ │ │ │ │ │
│ │соответствующие │ │ │активность врача. │ │ │ │ │ │
│ │методы лечения. │ │ │5. Неудовлетво- │ │ │ │ │ │
│ │5. Отсутствие │ │ │рительная │ │ │ │ │ │
│ │необходимых │ │ │организация │ │ │ │ │ │
│ │кабинетов │ │ │консультативной │ │ │ │ │ │
│ │или аппаратуры. │ │ │помощи. │ │ │ │ │ │
│ │6. Неукомплекто- │ │ │6. Недисципли- │ │ │ │ │ │
│ │ванность кадрами │ │ │нированность │ │ │ │ │ │
│ │лечебных │ │ │больного. │ │ │ │ │ │
│ │кабинетов. │ │ │7. Поликлиника │ │ │ │ │ │
│ │7. Перегрузка │ │ │не располагает │ │ │ │ │ │
│ │лечебных │ │ │возможностью │ │ │ │ │ │
│ │кабинетов. │ │ │направления │ │ │ │ │ │
│ │8. Отсутствие │ │ │на консультацию. │ │ │ │ │ │
│ │соответствующих │ │ │8. Прочие │ │ │ │ │ │
│ │медикаментов. │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │9. Прочие │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴────────────────┴─────────────────┴───────────────┴─────────────────┘
Заключение эксперта: _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выявлено дефектов (кол-во) _____ на сумму ________________________
по кодам: ________________________________________________________
________________________
(подпись врача-эксперта)