akt-ekspertnoy-otsenki-kachestva-meditsinskoy-pomoshchi
Приложение 1
к Порядку
обработки мотивированных отказов
по счетам, выставленным МОФОМС в адрес
других территориальных фондов
АКТ
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
"__" ___________ 2000 г. N _________
I. 1. Ф.И.О. врача-эксперта __________________________________
(наименование проверяющей
организации)
2. Наименование ЛПУ, его местонахождение, код ОКПО ___________
__________________________________________________________________
3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную ____
4. Номер, дата счета по оплате медицинских услуг, номер
позиции в реестре счета __________________________________________
5. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации _________
__________________________________________________________________
6. Номер и серия полиса ______________________________________
7. Номер и серия паспорта ____________________________________
8. Номер истории болезни _____________________________________
9. Клинический диагноз:
- основного заболевания _______, код по действующей МКБ ______
- сопутствующего _____________________________________________
- осложнения _________________________________________________
10. Исход заболевания ________________________________________
11. Срок лечения с _____________________ по __________________
12. Стоимость лечения по счету N ___ от ______, предъявленному
территориальному фонду 2 __________
13. Постатейный состав тарифа на медуслуги, утвержденный
на территории оказания медицинской помощи ________________________
14. Оказана экстренная, плановая (нужное подчеркнуть)
медицинская помощь. В случае оказания плановой медицинской помощи
указать, кем направлен пациент ___________________________________
15. Вид оказанной медицинской помощи: стационарная,
амбулаторно-поликлиническая, дневной стационар (нужное
подчеркнуть).
16. Ф.И.О. лечащего врача ____________________________________
II. Экспертиза.
N п/п
|
Этапы
лечебно-диагностического
процесса
|
Продолжительность
лечения
|
Затраты ЛПУ
согласно
утвержденным
тарифам
|
Краткий
перечень
недостатков
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
и т.д.
|
|
|
|
|
III. Заключение эксперта.
Причины проведения экспертизы ________________________________
Что выявлено в результате экспертизы _________________________
Заключение эксперта __________________________________________
Гл. врач ________ (Ф.И.О.) Эксперт ТФОМС
(подпись) (СМО, филиала ТФОМС) ________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Экономист ___________ (Ф.И.О.)