Приложение N 1.2.2

к Методике

проверки объемов и качества проведенной

дополнительной диспансеризации

работающих граждан

                                АКТ N _____

            проверки реализации национального проекта в области

               здравоохранения по проведенной дополнительной

                    диспансеризации работающих граждан

                  в амбулаторно-поликлинических условиях

             (постановление Правительства Российской Федерации

         от 24 декабря 2007 г. N 921, постановление Правительства

            Российской Федерации от 31 декабря 2008 г. N 1100)

От "___" ______ 20__ г.  Период проверки с "___" ______ по "___" _____ 2009

    В  соответствии  с  Договором  о  финансировании территориальным фондом

обязательного    медицинского    страхования    расходов    по   проведению

дополнительной  диспансеризации  работающих  граждан на основании первичной

документации   проведена  проверка  итогов  дополнительной  диспансеризации

работающих граждан за ______________ в учреждении здравоохранения _________

____________________________________________________________________ района

           (полное наименование учреждения здравоохранения)

    Комиссия в составе:

    Представителей  Московского областного фонда обязательного медицинского

страхования

___________________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

С участием представителя(-ей)

___________________________________________________________________________

В присутствии представителей учреждения здравоохранения (должность, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

    Цель  проверки:  соответствие  оплаченных  реестров  счетов  на  оплату

дополнительной  диспансеризации  работающих  граждан, первичной медицинской

документации.

    В результате проверки установлено:

    Из ____________ запрошенных амбулаторных карт представлено ____________

       (количество)                                            (количество)

    Из них законченных случаев дополнительной диспансеризации _____________

                                                               (количество)

    Заключение:  оплате  не  подлежит ____________  случаев  дополнительной

                                       (количество)

диспансеризации на сумму ____________ руб.

    Члены комиссии:

Представитель МОФОМС ______________________________________________________

                                  (должность, подпись)

Представитель учреждения здравоохранения __________________________________

                                                (должность, подпись)

М.П.