akt-proverki-realizatsii-natsionalnogo-proekta-v-oblasti-zdravookhraneniya
Временный порядок, утвержденный Приказом МОФОМС от 29.03.2007 N 59-П, в котором приведена данная форма, введен в действие с 1 марта 2007 года.
Приложение N 2
к Методике
проверки объемов и качества проведенной
дополнительной диспансеризации граждан,
работающих в государственных и муниципальных
учреждениях сферы образования, здравоохранения,
социальной защиты, культуры, физической культуры
и спорта и в научно-исследовательских учреждениях
АКТ
ПРОВЕРКИ РЕАЛИЗАЦИИ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА В ОБЛАСТИ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
(ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 30 ДЕКАБРЯ 2006 Г. N 860)
От "___" _______ 20__ г. Период проверки ___________
В соответствии с Договором о финансировании территориальным фондом
обязательного медицинского страхования расходов по проведению
дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и
муниципальных учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты,
культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских
учреждениях, на основании первичной документации проведена проверка итогов
дополнительной диспансеризации работающих граждан за ______________________
в учреждении здравоохранения ____________________________________ района.
(полное наименование)
Комиссия в составе:
Представителей Московского областного фонда обязательного медицинского
страхования
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
С участием представителя (-ей)
___________________________________________________________________________
В присутствии представителей учреждения здравоохранения
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Цель проверки: соответствие оплаченных реестров счетов на оплату
дополнительной диспансеризации работающих граждан первичной медицинской
документации.
В результате проверки установлено:
Из ____________________ запрошенных амбулаторных карт представлено
(количество)
_____________________
(количество)
Из них закрытых случаев дополнительной диспансеризации ____________
(количество)
Заключение: оплате не подлежит ___________________________ случаев
(количество)
дополнительной диспансеризации на сумму _________ руб.
Ф.И.О.
|
Пол
|
Дата рождения
|
Дата прохождения ДД
|
Кол-во ошибок
|
|
|
|
|
|
Члены комиссии:
Представитель МОФОМС _____________________________________________
(должность, подпись)
Представитель учреждения здравоохранения _________________________
(должность, подпись)