Акт проверки работоспособности (проведения работ по техническому обслуживанию) средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений
Приложение N 19 к Приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 (в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)
Форма
АКТ
проверки работоспособности
(проведения работ по техническому обслуживанию)
средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений
проведена проверка работоспособности (выполнены работы по техническому
обслуживанию) _____________________________________________________________
(указывается вид системы - АПТ, ПС, ОПС и т.д., а также виды
___________________________________________________________________________
выполняемых работ)
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя (лицензиата),
проводившего проверку (работы))
на объекте: ______________________________________________________________.
расположенном по адресу: __________________________________________________
Проверка работоспособности проведена (работы выполнены) в период с
"__" ___________ г. по "__" ______________ г.
на основании лицензии МЧС России от "__" ___________ г. N _________________
в соответствии с проектом N ________________, выполненным _________________
___________________________________________________________________________
В результате проверки работоспособности средств обеспечения пожарной
безопасности зданий и сооружений установлено: _____________________________
___________________________________________________________________________
(указывается работоспособность (неработоспособность) систем)
_____________________________ _________________________________
(должность) (должность)
_____________________________ _________________________________
(фамилия и инициалы (фамилия и инициалы
представителя заказчика) представителя подрядчика
(лицензиата))
"__" _____________________ г. "__" _________________________ г.
____________________________ _________________________________
(подпись) (подпись)
М.П. М.П.
Источник - Приказ МЧС России от 28.05.2012 № 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)