Я,
|
|
|
(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,
|
|
данные документа, удостоверяющего его личность)
|
проживающий:
|
|
|
(адрес места жительства)
|
|
Номер телефона:
|
|
номер факса:
|
|
|
Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
|
Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРИП, с указанием адреса
|
|
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия свидетельства
|
|
, N
|
|
, дата выдачи
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность
|
|
,
|
(вид и состав деятельности)
|
|
|
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией
|
|
(лицензирующий орган, номер лицензии, дата предоставления)
|
|
|
|
|
(подпись, печать)
|
|
(фамилия и инициалы)
|