1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
|
Выдан
|
|
|
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
|
Адрес
|
|
|
|
|
7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
8.
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан
|
|
|
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
|
|
9.
|
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность
|
|
10.
|
Дата фактического прекращения медицинской деятельности
|
|
11.
|
Контактный телефон лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
|
|
12.
|
Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа
|
** На бумажном носителе (лично)
** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
** В форме электронного документа
|