akt-osvidetelstvovaniya-zastrakhovannogo
Приложение N 1
к Инструкции о порядке
организации и проведения
врачебно-страховой экспертизы
Форма N 176
┌─────────┬────┬──────────┬─────────┐
│Вид стра-│Срок│Дата всту-│Страховая│ Инспекция государственного
│хования │ │пления до-│ сумма │ страхования
│ │ │говора в │ │ по _______________________
│ │ │силу │ │ (городу, району)
├─────────┼────┼──────────┼─────────┤ __________________________
│ │ │ │ │ (области, края, АССР, ССР)
├─────────┼────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
└─────────┴────┴──────────┴─────────┘
(Заполняется инспекцией (управлением)
госстраха перед направлением на
освидетельствование)
Акт освидетельствования N ____
гр. ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - писать полностью)
лет
_________ ----, работающего(ей) __________________________________
(возраст) года (где, кем)
__________________________________________________________________
Предъявлен паспорт <1> серии _______________ N _________, выданный
_________________________ отделением милиции города ______________
района ___________________________________________________________
(области, края, АССР, ССР)
1. Краткий анамнез, собранный ВСЭК, врачом-экспертом (указывается,
когда, где, при каких обстоятельствах была получена травма и ее
вид: производственная, бытовая, спортивная и т.д.)
__________________________________________________________________
2. Диагноз лечебно-профилактического учреждения
__________________________________________________________________
3. Жалобы, предъявленные при освидетельствовании:
__________________________________________________________________
4. Данные объективного исследования <2> (подробно описываются
внешние данные и состояние функции поврежденного органа,
установленные при освидетельствовании. При исследовании парных
органов описание объективных данных проводится при сопоставлении
этих органов):
__________________________________________________________________
представлена
ВСЭК (врачу-эксперту) --------------- (ненужное зачеркнуть)
не представлена
рентгенограмма от "__" ____________ 19__ г. N ____________________
__________________________________________________________________
(дается описание представленной рентгенограммы)
Дата освидетельствования
врачом-экспертом инспекции
госстраха
"__" ____________ 19__ г. _________________________________
(подпись, фамилия врача-эксперта
инспекции госстраха - разборчиво)
5. Заключение ВСЭК (врача-эксперта инспекции госстраха, которой
разрешены самостоятельные выплаты страховых сумм) о состоянии
функции поврежденного органа <3>:
__________________________________________________________________
что соответствует:
__________% __________% Всего __________%
постоянной утраты утраты общей
общей трудоспособности трудоспособности
(по ст. _____ - _____%, (по ст. _____ - _____%,
по ст. _____ - _____%, по ст. _____ - _____%,
по ст. _____ - _____%) по ст. _____ - _____%)
В связи с незаконченностью болезненного процесса застрахованный
подлежит переосвидетельствованию в ____________ 19__ г.
(месяц)
Ранее в связи с данной травмой │ За вычетом ранее установленных
(травмой данного органа) было │ процентов утрата общей
установлено ____% утраты общей │ трудоспособности составляет ___%
трудоспособности: │
│
(по ст. _____ - _____%, │ (по ст. _____ - _____%,
по ст. _____ - _____%, │ по ст. _____ - _____%,
по ст. _____ - _____%) │ по ст. _____ - _____%)
Председатель ВСЭК ______________________________
(врач-эксперт инспекции госстраха) (подпись) (фамилия разборчиво)
Члены ВСЭК ______________________________
(подпись) (фамилия разборчиво)
Дата освидетельствования ______________________________
(подпись) (фамилия разборчиво)
"__" ____________ 19__ г.
Врач-эксперт управления
госстраха <4> ______________________________
(подпись) (фамилия разборчиво)
"___" ___________ 19___ г.
Рекомендации ВСЭК или врача-эксперта управления госстраха
(указывается, какие и откуда следует получить дополнительные
документы, в том числе рентгенограммы, необходимые для принятия
окончательного решения, заключения специалистов).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ____________ 19__ г. ___________________
(подпись)
--------------------------------
<1> При освидетельствовании детей предъявляется паспорт родителей, в который вписан ребенок, или свидетельство о рождении ребенка.
<2> Врач-эксперт инспекции госстраха заполняет только пункты 1 - 4, за исключением тех случаев, когда инспекцией госстраха производятся самостоятельные выплаты.
<3> Врач-эксперт управления госстраха дает свое заключение на основании данных объективного исследования, произведенного врачом-экспертом инспекции госстраха.
<4> Врач-эксперт управления госстраха подтверждает заключение ВСЭК, председателем которой он не является, и заключение врача-эксперта инспекции госстраха (если инспекции разрешены самостоятельные выплаты) в тех случаях, когда он согласен с этими заключениями.