Заявление о предоставлении водного объекта в пользование

Утверждена Приказом МПР России от 23.04.2008 N 102

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА В ПОЛЬЗОВАНИЕ
_________________________________________
Федеральное агентство водных ресурсов
или его территориальный орган,
уполномоченный орган исполнительной
власти субъекта Российской Федерации,
орган местного самоуправления

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя -
физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН ___________________________________ КПП   _____________________________
ОГРН __________________________________ ОКПО  _____________________________
ОКОПФ _________________________________ ОКФС  _____________________________
ОКВЭД _________________________________ ОКОНХ _____________________________
ОКАТО _________________________________

действующего на основании
---
¦ ¦ устава
---
---
¦ ¦ положения
---
---
¦ ¦ иное (указать вид документа) __________________________________________
---
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,
индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического  лица,
индивидуального предпринимателя
_____________________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "__" _____________ 20__ г. __________________________________________
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения __________________
паспорт серии ___________ N ___________ код подразделения _________________
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _____________ 20__ г. __________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
___________________________________________________________________________
контактный телефон: ______________________________________________________,
действующий от имени юридического лица:
---
¦ ¦ без доверенности ______________________________________________________
---                     (указывается лицом, имеющим право действовать от
имени юридического лица без доверенности в силу
закона или учредительных документов)
---
¦ ¦ на основании доверенности, удостоверенной _____________________________
---                                             (Ф.И.О. нотариуса, округ)
"__" ___________ 20__ г., N в реестре _______________________
по иным основаниям ________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

___________________________________________________________________________
(наименование водного объекта)
___________________________________________________________________________
(место расположения водного объекта, его части)
___________________________________________________________________________
(географические координаты участка водопользования)
для _______________________________________________________________________
(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования
акватории водного объекта/использования водного объекта без забора
(изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)
с целью ___________________________________________________________________
(указывается цель водопользования)
в ________________________________________________________ водопользование,
(совместное, обособленное)
с размещением на водном объекте ___________________________________________
(указываются размещаемые на водном
__________________________________________________________________________.
объекте водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения,
их параметры)
Параметры водопользования _________________________________________________
(намечаемый объем забора (изъятия) водных
ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год;
площадь акватории, в пределах которой
намечается использование акватории водного
объекта, км2; расчетное количество
производимой электроэнергии,
тыс. кВт x час/в год)

Срок водопользования: с "__" _________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

Приложения:
(Приводятся  документы  и  материалы,  предусмотренные  пунктами 7 - 13
Правил  подготовки  и  заключения  договора  водопользования,  утвержденных
Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 г. N 165
"О подготовке и заключении договора водопользования".)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" ________ 20__ г. "__" ч "__" мин.
(дата и время подачи заявления)

_______________________/___________________________________________________
(подпись заявителя)                    (полностью Ф.И.О.)

Номер записи в форме учета входящих документов ____________________________



Источник - Приказ МПР РФ от 23.04.2008 № 102