36716
Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению органами
государственной власти субъектов
Российской Федерации государственной
услуги в сфере переданного полномочия
Российской Федерации по предоставлению
водных объектов или их частей,
находящихся в федеральной собственности
и расположенных на территориях субъектов
Российской Федерации, в пользование
на основании решений о предоставлении
водных объектов в пользование,
утвержденному приказом Минприроды
России от 14.09.2011 N 763
Образец
Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование
|
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя частного лица)
|
действующего на основании (устав, положение, иное)
|
|
|
(указать вид документа)
|
|
зарегистрированного
|
|
|
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
|
|
Место нахождения (юридический адрес)
|
|
|
Банковские реквизиты
|
|
|
В лице
|
|
|
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
|
|
дата рождения
|
|
|
паспорт серии
|
|
N
|
|
код подразделения
|
|
|
(иной документ, удостоверяющий личность)
|
|
выдан
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
|
(когда и кем выдан)
|
|
адрес проживания
|
|
|
(полностью место постоянного проживания)
|
|
контактный телефон
|
|
, действующий от имени юридического лица:
|
|
без доверенности
|
|
|
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
|
|
на основании доверенности, удостоверенной
|
|
|
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
|
|
"
|
|
"
|
|
г., номер в реестре
|
|
|
|
по иным основаниям
|
|
|
(наименование и реквизиты документа)
|
|
|
Прошу предоставить в пользование
|
|
|
(наименование водного объекта)
|
|
(место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в пользование акватории (географические координаты участка водопользования, площадь акватории в км2)
|
|
(обоснование вида, цели и срока водопользования)
|
для (нужное отметить):
|
|
сброса сточных и (или) дренажных вод
|
|
строительства причалов, судоподъемных и судоремонтных сооружений
|
|
создания стационарных и (или) плавучих платформ, искусственных островов на землях, покрытых поверхностными водами
|
|
строительства гидротехнических сооружений, мостов, а также подводных и подземных переходов, трубопроводов, подводных линий связи, других линейных объектов, если такое строительство связано с изменением дна и берегов водных объектов
|
|
разведки и добычи полезных ископаемых
|
|
проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов
|
|
подъема затонувших судов
|
|
сплава древесины в плотах и с применением кошелей
|
|
забора (изъятия) водных ресурсов для орошения земель сельскохозяйственного назначения (в том числе лугов и пастбищ)
|
|
организованного отдыха детей, а также организованного отдыха ветеранов, граждан пожилого возраста, инвалидов
|
сроком с
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г. по
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(указываются даты начала и окончания водопользования)
|
|
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
ч
|
|
мин.
|
(дата и время подачи заявления)
|
|
|
|
/
|
|
/
|
(подпись заявителя)
|
|
(полностью Ф.И.О.)
|
|
|
|
Номер записи в таблице учета входящих документов
|
|