36689
Приложение N 4
к Административному регламенту
Комитета по природопользованию,
охране окружающей среды и обеспечению
экологической безопасности по предоставлению
государственной услуги по осуществлению
в установленном порядке предоставления
в пользование водных объектов, находящихся
в собственности Санкт-Петербурга (в том числе
по результатам аукционов), на основании
договоров водопользования либо решений
о предоставлении водных объектов в пользование,
утвержденному распоряжением Комитета
по природопользованию, охране окружающей
среды и обеспечению экологической безопасности
Санкт-Петербурга от 04.09.2012 N 134-р
Форма
заявления о предоставлении акватории водного объекта или его части в пользование
|
Комитет по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)
|
|
ИНН
|
|
КПП
|
|
ОГРН
|
|
|
ОКПО
|
|
ОКОПФ
|
|
ОКФС
|
|
|
ОКВЭД
|
|
ОКОНХ
|
|
ОКАТО
|
|
действующего на основании:
|
|
|
устава
|
|
|
положения
|
|
|
иное (указать вид документа)
|
|
|
зарегистрированного
|
|
|
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)
|
|
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя
|
|
от
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(наименование и реквизиты документа)
|
|
|
|
|
|
|
подпись
|
выдан
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
|
|
(когда и кем выдан)
|
|
Место нахождения
|
|
(юридический адрес)
|
|
|
Банковские реквизиты
|
|
|
|
В лице
|
|
|
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
|
дата рождения
|
|
паспорт серии
|
|
N
|
|
код подразделения
|
|
,
|
|
(иной документ, удостоверяющий личность)
|
выдан
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
|
|
(когда и кем выдан)
|
адрес проживания
|
|
|
(полностью место постоянного проживания)
|
контактный телефон:
|
|
,
|
действующий от имени юридического лица:
|
|
|
без доверенности
|
|
|
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
|
|
|
на основании доверенности, удостоверенной
|
|
|
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
|
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г., N в реестре
|
|
по иным основаниям
|
|
|
(наименование и реквизиты документа)
|
|
Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:
|
|
Наименование водного объекта
|
|
Место расположения акватории водного объекта и ее размеры
|
|
Границы и площадь акватории (км2), в пределах которых намечается использование и обустройство акватории водного объекта
|
|
|
для использования в целях:
|
|
Указывается цель использования акватории водного объекта
|
|
|
|
|
|
с размещением на акватории
|
|
указываются предполагаемые к размещению на акватории объекты: здания, строения, сооружения, плавательные средства, иное обустройство акватории водного объекта, их параметры (расположение объектов на акватории, отражаемое на картографическом материале - прилагается)
|
|
|
|
|
|
срок использования акватории водного объекта:
|
|
Приложения:
а) копии учредительных документов - для юридического лица;
копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;
б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя (в случае если заявление подается представителем заявителя);
в) предложения по условиям договора, а также осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;
г) материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного объекта;
д) сведения о технических параметрах размещаемых на акватории объектов: зданий, строений, сооружений, плавательных средств, иного обустройства акватории водного объекта;
е) графические материалы с отображением размещения объектов водопользования, пояснительная записка к ним.
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
"
|
|
" ч .
|
"
|
|
" мин.
|
(дата и время подачи заявления)
|
|
|
|
/
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(полностью Ф.И.О.)
|
|
N записи в форме учета входящих документов
|
|